宽QRS鉴别医学PPT.ppt

宽QRS波心动过速的鉴别诊断,1,2,临床情况,男性45岁反复心悸22年，再发1小时意识清晰，应答切题BP103/62mmHgHR198bpm,3,4,宽QRS波心动过速！,5,急性处理原则-血流动力学优先，机制其次,血流动力学已经明显恶化，立即行电复律血压下降急性心力衰竭明显头晕或晕厥心绞痛血流动力学未受损，先鉴别机制，再用药物治疗有条件，可作心内电生理检查，进一步明确,6,可能机制,室速，占80%室上速伴束支阻滞或差异性传导，15-20%各种室上速（含房速、房扑、房颤）并旁路前传，1-5%少见因素心室肌的传导缓慢心肌疤痕高血钾（窦室传导）起搏器介导的心动过速,7,总的原则及流程,RR是否规则,规则,不规则,QRS形态与窦律相同-室上速伴束支阻滞或差异传导-旁路前传型AVRT,心梗或器质性心脏病史-室速可能性大,多形性室速房颤房速/房扑下传比例不一，并-束支阻滞-旁路前传,室房传导比例,1:1或看不清P波,非1:1,胸前导联QRS波形态,典型束支阻滞图形-室上速,室率快于房率,房率快于室率,室速,房速/房扑,胸前导联QRS-方向一致-无R/S型-R波起点至S波最低点超100ms,右束支阻滞形态时-V1为qR、Rs、Rr-额面电轴-90度至90度,左束支阻滞形态时-V1的R波超过30ms-V1的R波至S波的最低点超60ms-V6导联为qR或QS形,室速,8,公认的体表ECG鉴别指标,参看窦性心律时的图形室房分离心室融合波或心室夺获QRS波过宽QRS电轴异常胸前导联QRS波同向性左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形,9,室房分离,条件：-心室率不是特别快,10,反例：-AVNRT并差异性传导或束支阻滞-室房1:1不能排外室速,食道导联看室房分离,11,心腔内电图显示室房分离,12,窦性夺获，室性融合波前提是室速的频率足够慢,特例：-基础心律为室上速伴束支阻滞，然后又出现了同侧的室早,13,QRS波时限,左束支阻滞形态的VT，QRS波时限160ms右束支阻滞形态的VT，QRS波时限140ms反例高血钾（窦室传导，加心室肌的传导缓慢）起源于希氏束、束支或附近的VT，QRS增宽不明显,14,QRS电轴,QRS电轴越左偏，诊断VT的可能性就越大如果QRS电轴位于“右上”或“西北”象限内，则VT的可能性很大（提示来源于心尖部）、和导联的QRS主波均为负向波，提示VT反例：Maihaim纤维参与的室上速,15,正常电轴,16,胸前导联QRS波同向性,诊断VT的特异性90%，敏感性20%反例左后旁路前传时，V1-V6均为正向侧壁心梗的患者，室上速伴左束支阻滞时，可以V1-V6均为负向,17,左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形,右束支阻滞时，如果起始小“r”波消失或发生变化（例如V1导联为单形性R波，或“qR”、或起始R波的宽度30ms，V6导联出现R/S30ms,或“S”波的降支有顿挫，或QRS波起始至“S”的最低点60ms，或V6仍出现q波，提示VT,18,19,CRBBB,CLBBB,例1，典型CRBBB，提示为室上速并CRBBB,20,例2：类RBBB形态，但V1为单相R波，提示VT,例3：V1为类LBBB形，但V6也为负向，且有室房分离，典型VT,Brugada流程,（一）、VT或旁路前传与SVT伴束支阻滞的鉴别:第一步:所有胸导联上无RS波型是不是VT或旁路前传第二步:任一个胸导联上R波起始到S波最低点是否100ms是不是VT或旁路前传第三步:有无室房分离（QRS多于P波）是不是VT或旁路前传第四步:V1和或V6导联上有无符合VT的图形是不是VT或旁路前传SVT伴束支阻滞,23,旁路在心室的插入点，效果等同于心室的异位起搏点,Brugada流程,（二）、VT与SVT经旁路前传（预激性心动过速）的鉴别：第一步:V4V6导联有无明显的负向QRS波有无肯定VT第二步:V2V6导联中有1个或多个导联呈QR型有无肯定VT第三步:有无室房分离（QRS多于P波）有无肯定VTSVT经旁路前传注:此心电图鉴别诊断流程图对SVT经旁路前传的诊断敏感性（准确率）为75，特异性为100。,24,简化的单纯AVR导联鉴别流程,第一步:AVR导联上起始是否为R波是不是VT第二步:起始的r波或q波宽度是否40ms是不是VT第三步:如果为QS型，或起始为Q波，是否在Q波的下降支上有顿挫是不是VT第四步:Vi/Vt1是不是VTSVT伴束支阻滞,25,敏感性96.5%,HeartRhythm,Vol5,No1,January2008,Vi及Vt,26,Vi，指AVR导联上QRS波振幅于前40ms的变化量；Vt，指AVR导联上QRS波振幅于终末40ms的变化量显然，哪一个数字大，就代表哪一个时间段心室激动的传导速度快，就位于传导系统的可能性大,前三步诊断VT举例,27,单相R波,QS波下降支有顿挫,起始r波宽度超过40ms,常见SVT及VT在AVR导联的表现,28,注意,遵循上述标准，90%的宽QRS波心动过速可确诊起源于瓣环附近的室速，难以与旁路前传相鉴别束支折返型室速，可以具有典型的束支阻滞图形血流动力学状态不是鉴别的依据,29,回到前述的病例,30,1、胸导联为同步正向2、AVR表现为R波3、心率绝对不规则，但多数情况下QRS波形态相近,诊断：预激伴旁路前传,半小时后,血压低至82/45mmHg意识渐有淡漠,31,复律后,32,A型预激,导管消融,预激消失,预激消融后，若仍频发房颤病例，可再行房颤导管消融,33,34