川崎病2017PPT课件.ppt

川崎病,KawasakiDisease(KD),概述,又称皮肤粘膜淋巴结综合征mucocutaneouslymphnodesyndrome(MCLS)1967年日本医生TomisakuKawasaki首先报道50例发病呈一定的流行性、地方性小儿最常见的获得性或后天性心脏病应视为临床综合征，而不是一种独立的疾病,概述,历史可追溯到1871年报道的婴儿结节型多动脉炎(infantilepolyarteritisnodosa),以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病临床表现较复杂，全身多系统均可受累，病情轻重相差较大,概述,好发于婴幼儿，5岁以下占85%，平均发病年龄2岁男女(1.36:1)主要损害冠状动脉，2025%发生冠状动脉瘤(CAA)CAA发生心肌梗塞或破裂可引起猝死，死亡率1.5cm,典型KD诊断标准,具有5项以上主要表现具有4项主要表现，但超声心动图或心血管造影证实有CAA(或冠状动脉扩张)并除外其他疾病,不完全型KD诊断标准,IncompleteoratypicalformofKD临床不足4条超声心动图有或无冠状动脉损害婴儿病例中45%为不完全型，年长儿中12%为不完全型冠状动脉并发症中，婴儿占64%，年长儿占9%,猩红热败血症急性淋巴结炎支原体肺炎传染性单核细胞增多症等病毒感染幼年类风湿性关节炎,鉴别诊断,个人经验应有发热5天，高热、低热均可注意询问发病几天前有无疫苗接种史注意询问有无烦躁、易激惹注意卡疤处和会阴、肛周皮肤改变球结膜充血可有少许分泌物口腔变化很重要,诊断与鉴别诊断,个人经验WBC一般不低，分类应以中性为主CRP，ESR，入院时检查不一定达到高峰。治疗如有效，CRP比ESR恢复快。如治疗后贫血明显，应复查纠正ESR。应注意冠状动脉内膜不光滑、粗糙等炎症改变IVIG治疗前应查术前8项,诊断与鉴别诊断,心血管并发症,CAACAA并发心肌梗塞CAA并发冠状动脉狭窄,CAA,冠状动脉扩张，多为一过性，病程34周恢复正常如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变，则为CAACAA第8周后很少出现新的病变。大多数呈自限性经过，多数于12年内自行消退，少数发展为冠状动脉狭窄或阻塞性病变，引起心肌缺血，心肌梗塞,弥漫型球囊型梭型小瘤型或扩张型,CAA类型,CAA部位,左冠状动脉主干近端最常见其次为右冠状动脉近端左前降支右冠状动脉中段及左回旋支罕见孤立的远端动脉瘤,CAA的临床表现常无心血管系统症状和体征胸部X线和心电图无特异性改变,CAA诊断方法,二维超声心动图有效无创重复性好特异性、敏感性与冠状动脉造影相比分别为97%和100%。但对于冠状动脉远端和狭窄或阻塞性病变不敏感,CAA诊断方法,电子束（超高速）CT冠状动脉造影创伤性检查最精确,CAA诊断方法,正常（0度）冠状动脉无扩张冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关正常冠状动脉内径3岁2.5mm9岁3mm14岁3.5mm,冠状动脉病变分度,正常（0度）冠状动脉无扩张冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响各年龄组均0.3,冠状动脉病变分度,轻度（I度）内径100mm/h或ESR增快持续4周以上有体动脉瘤,CAA高危因素,CAA并发心肌梗塞,约占12%多于病程1年内发生诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变,CAA并发心肌梗塞高危因素,CAA为巨瘤CAA为囊状、念珠状、香肠状急性期发热持续21天以上发病年龄2岁以上,CAA并发冠状动脉狭窄,多于发病后47周开始发生狭窄一般位于CAA的流入口或流出口处，经数月、数年或十几年缓慢进行冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄和限局性狭窄,CAA并发冠状动脉狭窄,多导致缺血性心脏病但引起劳力性心绞痛少见多为无症状性心肌缺血,有心肌缺血症状持续心脏瓣膜病变X线平片示冠状动脉钙化超声心动图显示持久的冠状动脉瘤,冠状动脉造影适应症,治疗,急性期治疗恢复期治疗和随访发生心原性休克、心力衰竭及心律失常应予相应治疗,急性期治疗,目的是控制全身非特异性血管炎防止CAA形成及血栓性阻塞目前我国急性期的常规治疗是大剂量丙种球蛋白静脉输入+阿司匹林口服,乙酰水杨酸（阿斯匹林，Aspirin）静脉输入丙种球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）,急性期治疗,阿斯匹林口服具有抗炎、抗血小板聚集作用30100mg/kgd，一般用2周，热退后减至510mg/kgd，至ESR、PLT恢复正常，如无冠状动脉异常，疗程68周如仍有冠状动脉异常，35mg/kgd维持，至冠状动脉病变消失,急性期治疗,阿斯匹林副作用过敏反应胃肠道刺激症状肝损害凝血功能障碍听力障碍,急性期治疗,IVIG目前首选单次剂量2g/kg，1012h输入病程710天内应用最好,急性期治疗,IVIG作用机制对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减少，从而减少IgG合成可能封闭了血管内皮细胞、单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体或毒素,急性期治疗,IVIG副作用血液制品过敏反应心力衰竭静脉炎,急性期治疗,IVIG无反应病例处理2g/kg，再用12次,急性期治疗,激素用于3次IVIG无效者不能单独应用，必须与阿司匹林合用,急性期治疗,双嘧达莫（潘生丁）口服56mg/kgd,急性期治疗,恢复期治疗,抗凝治疗溶栓治疗冠状动脉介入治疗外科治疗,外科治疗冠状动脉旁路移植手术（搭桥术）适应症左冠状动脉主干高度阻塞多支（23支）高度阻塞左前降支近端高度阻塞,恢复期治疗,随访和预后,有冠状动脉病变，应在发病第1周、第2周、第3周、第4周、2个月、半年时检查超声心动图，然后根据病变程度至少每年复查1次，应限制体育活动冠状动脉扩张和轻度CAA多于36个月消退,随访和预后,中度CAA约50%于12年消退，可遗留阻塞性病变如闭塞、阶段性或局限性狭窄巨瘤预后不良，多不能恢复，并形成阻塞性病变,随访和预后（病程68周后）,I级如从未有冠状动脉损害，每5年复查1次II级如一过性冠状动脉损害已恢复，每35年复查1次III级轻中度CAA，长期小剂量阿司匹林维持，每年复查心电图、超声心动图、心肌核素显像，限制体育活动IV级重度CAA或巨瘤，长期小剂量阿司匹林维持，巨瘤加warfarin或低分子肝素，每年复查心电图、超声心动图、心肌核素显像、冠状动脉造影，限制体育活动V级冠状动脉阻塞，长期小剂量阿司匹林维持，巨瘤加warfarin或低分子肝素，每年复查心电图、超声心动图、心肌核素显像，限制体育活动,Keywords,KDMCLSCAAIVIG,思考题,1川崎病的主要临床表现有哪些？诊断标准是什么？2川崎病的主要危害是什么？3目前我国诊断川崎病冠状动脉损害的主要方法