循环系统疾病心律失常精品课件.ppt

第三篇内科疾病,第六章循环系统疾病,心律失常（Arrhythmia）,1,1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,讲授目的和要求,2,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,3,传导系统,传导统,心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。,系,4,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,5,病因,心脏病：冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等其他：吸烟、饮酒等,6,心律失常的分类,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动心房颤动,室内传导阻滞,心房扑动心房颤动,7,冲动形成异常,窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律失常窦性心律不齐窦性停博,房性房室交接性室性,早博（异位心律）,8,冲动传导异常,窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞预激综合症,9,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓,10,窦性心动过速,成人窦性心率100次/min病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物临床表现:可没有症状或主诉心悸,11,心电图特点,窦性P波，P波速率超过每分钟100次PR间期和QRS波均正常,12,处理要点,主要是针对病因必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂用于减慢心率,13,窦性心动过缓,窦性心律慢于每分钟60次病因：健康成人、运动员、睡眠状态其它原因：颅内压增高、低温等药物器质性心脏病临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等,14,心电图特点,窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）,15,处理要点,如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率,16,房性期前收缩房室交接性期前收缩室性期前收缩,期前收缩,17,房性期前收缩,简称早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致病因生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱,18,临床表现,临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低,房性期前收缩,19,心电图特点,提前出现的P波，形态与窦性P波不同PR间期0.12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇,20,房早处理要点,去除诱因，积极治疗病因药物治疗：受体阻滞剂，心得安1020mg，34次日异搏定4080mg，34次日以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次日,21,房室交接性期前收缩,1异博起源房室结2出现倒置P波3多为完全性代偿间隙（图35）,22,室性期前收缩,1提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2QRS波前无P波3T波方向与QRS方向相反（图36）,ts,23,过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波有完全性代偿间歇,室性期前收缩,24,阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速(150250次/分)阵发性室性心动过速,25,阵发性室性心动过速,1有3个或3个的室性的期前收缩连续出现2QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT波方向与QRS波群主波方向相反。3心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。4P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。5心室夺获与室性融合波。（图38）,26,扑动与颤动,1心房扑动2心房颤动1心室扑动2心室颤动,心房,心室,27,扑动与颤动概念,发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。心房扑动：心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调心房颤动：频率350-600次分。心室律绝对不规则心房扑动：频率150-300次/分心室颤动：频率150-500次/分,28,心房扑动心电图,P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟250350次最常见的房室传导比例为2:1QRS波群形态多与窦性心律相同,29,心房颤动心电图,P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则频率每分钟350600次QRS波群一般是正常的，,30,心室扑动与心室颤动,最严重的心律失常，致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏,31,临床表现,迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。检查时听不到心音也无脉搏,32,心电图特点,心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）,33,心室颤动pQRST波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150500次/min,心电图特点,34,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,35,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,36,非药物治疗,射频消融术-治疗快速心律失常,人工心脏起搏器-治疗缓慢及快速心律失常,37,AtrioventricularBlock,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1传导时间长,2部分不能传入,3完全不能传入,38,概念,冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞完全性第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,39,病因,各种原因的心肌炎症最常见迷走神经兴奋药物：多数停药后消失各种器质性心脏病特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，手术时误伤或波及房室传导组织,40,临床表现,一度房室传导阻滞患者常无症状二度型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏二度型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况,41,一度房室传导阻滞心电图,PR间期0.20秒每个P波后，均有QRS波群,42,二度房室传导阻滞心电图,部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型，常见型又称莫氏型,43,二度型传导阻滞文氏现象P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏RR间期逐渐缩短，直至P波受阻包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短,44,二度型房室传导阻滞莫氏型PR间期固定，可正常或延长QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,45,完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群相互无关心房速率比心室速率快心室心律由交界区或心室自主起搏点维持QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟4060次；位于双束支，增宽或畸形,46,处理要点,首先针对病因一度与二度型房室传导阻滞预