心衰的规范治疗.ppt

心力衰竭的规范治疗,.,目录,定义分期病人识别病因评估治疗心衰各期药物治疗的选择A、B、C、D期治疗建议心脏移植特殊人群,定义,心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。,A期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,B期器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,C期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状,D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,例如，患者有：-高血压病-冠状动脉疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或-患者使用心脏毒性药物-患者有家族性心肌病,例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH与EF减低-无症状性瓣膜病,例如，患者有-已知的器质性心脏病和-呼吸困难、疲乏活动耐量降低,例如：患者尽管采用强化药物治疗但是静息状态仍有明显心力衰竭症状（例如那些反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）,治疗目标-治疗高血压-鼓励戒烟-治疗脂质紊乱-鼓励有规律运动-不鼓励饮酒和药物滥用-控制代谢综合征药物-有血管疾病或糖尿病的适合患者应用ACEI或ARB,治疗目标-A期的所有措施药物-在合适的患者中使用ACEI-在合适的患者中使用阻滞剂,治疗目标-A期和B期的所有措施-饮食限盐常规使用的药物-液体潴留时应用利尿剂-ACEI-阻滞剂特定患者应用的药物-醛固酮拮抗剂-ARBs-洋地黄-肼苯哒嗪/硝酸盐特定患者应用的装置,治疗目标-A、B、C期的所有措施-重新决定，恰当的关注条件-晚期患者的关注治疗-特别的手段心脏移植慢性正性肌力药物机械性辅助装置试验性的手术或药物,器质性心脏病,发生心力衰竭症状,静息时发生难治性心力衰竭症状,心力衰竭的危险因素心力衰竭,心力衰竭的分期和治疗原则,可能发展为HF的高危患者（A期）,可能发展为HF的高危患者（A期）,A1.控制危险因素,1.治疗高血压2.治疗糖尿病3.治疗代谢综合征4.治疗动脉粥样硬化性疾病5.控制可能引起心肌损伤的情况,A2.结构异常的早期识别,无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高研究显示，在大于60岁的人群中用BNP筛查无症状病人可以改善临床预后。对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估不建议对其它病人定期进行左室功能检查。,有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期),有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期),B心血管事件的预防,1.急性心肌梗死的患者刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡。急性心肌梗死的病人联合应用-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。2.有心肌梗死病史但LVEF正常的患者有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生,3.没有症状的慢性左室收缩功能不良患者长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用-受体阻滞剂不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助对心肌梗死后EF40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。,4.无症状的严重瓣膜病患者严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险。没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。,现在及以前有HF症状的患者（C期）,现在及以前有HF症状的患者（C期）,现在及以前有HF症状的患者（C期）,现在及以前有HF症状的患者（C期）,C1.一般措施,针对阶段A和阶段B病人的类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用：1.抗心律失常药物具有明显心脏抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。2.钙拮抗剂可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。3.非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险。许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。,C2.常规药物,大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、-受体阻滞剂。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实。有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。应当及早并维持联合使用ACEI和-受体阻滞剂，除非病人不能耐受。作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。,利尿剂在心力衰竭治疗中的应用,心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：1.利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿。2.在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。3.利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗。联合使用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂可降低临床失代偿的危险。4.适当使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将削弱对ACEI的治疗反应并增加使用-受体阻滞剂的危险。相反，过量使用利尿剂将使体液过少，增加使用ACEI和血管扩张剂时发生低血压的危险及使用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危险。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。,利尿剂治疗的实际应用,病人选择利尿剂应当用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂应当与ACEI和-受体阻滞剂联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重。,起始和维持治疗心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿。利尿剂起始剂量通常较小，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻，通常为每天减少0.5-1.0kg。治疗的最终目标是消除体液潴留的体征，如：颈静脉压升高和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每日）控制相结合如果出现电解质失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药。只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异常也不要停药。过分担心低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制。持续的容量超负荷不仅造成症状难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注），或联合使用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌力药物）,在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂,药物起始每日剂量每日最大剂量作用持续时间襻利尿剂布美他尼0.5-1.0mgqd或bid10mg4-6h呋噻米20-40mgqd或bid600mg6-8h托拉噻米10-20mgqd200mg12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪250-500mgqd或bid1000mg6-12h氯噻酮12.5-25mgqd100mg24-72h氢氯噻嗪25mgqd或bid200mg6-12h吲达帕胺2.5mgqd5mg36h美托拉宗2.5mgqd20mg12-24h保钾利尿剂阿米洛利5mgqd20mg24h螺内酯12.5-25mgqd50mg2-3d氨苯喋啶50-70mgbid200mg7-9h远端肾单位阻断剂美托拉宗2.5-10mgqd加襻利尿剂氢氯噻嗪25-100mgqd或bid加襻利尿剂氯噻嗪500-1000mgqd加襻利尿剂,用于严重心衰治疗的静脉利尿剂,药物起始剂量最大单次剂量襻利尿剂布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪500mg1000mg远端肾单位阻断剂氯噻嗪500-1000mgiv.Qd或bid，加襻利尿剂1次；每天多剂量美托拉宗2.5-5mgpo.Qd或bid，联合使用襻利尿剂静脉输注布美他尼1mgiv负荷，随后0.5-2mg/h输注呋噻米40mgiv负荷，随后10-40mg/h输注托拉噻米20mgiv负荷，随后5-20mg/h输注,现在及以前有HF症状的患者（C期）,心力衰竭治疗中常用的RAAS抑制剂和受体阻滞剂,降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人发生高钾血症危险的建议,1.肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症的一个危险因素，肌酐超过1.6mg/dL时危险性显著增加。在老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于30ml/分。2.基础血钾水平超过5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受体拮抗剂。3.起始推荐剂量螺内酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合适可增加剂量至螺内酯25mg或依普利酮50mg。4.同时使用大剂量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或赖诺普利大于10mg/天）可增加高钾血症的危险。5.应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂（COX-2抑制剂）。6.应停止使用补钾制剂或减量。7.应密切检测血钾，开始治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后的前3个月至少每月检测一次。8.及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。,射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断,心衰诊断错误LVEF测量错误原发性血管疾病限制性（侵润性）心肌病淀粉样变性、肉状瘤病、血色素沉着病心包缩窄发作性或可逆转的左室收缩功能不全严重高血压、心肌缺血伴发于高代谢需求的心衰（高输出量状态）贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘慢性肺疾病伴右心衰伴发于肺血管疾病的肺动脉高压心房粘液瘤原因不明的舒张功能不全肥胖,顽固性终末期心衰（D期）,心脏移植适应症,绝对适应证：心衰导致的血流动力学异常难治性心源性