小儿结核病ppt课件.ppt

1,小儿结核病（Tuberculosis),2,结核病,由结核杆菌引起的慢性感染性疾病全身各个脏器均可受累以肺结核最常见,3,古老的疾病在全世界范围卷土重来，形成新的回升高峰。多药耐药性结核菌株(MDR-TB)的产生，已成为防治结核病的严重问题。93年WHO宣布全球结核处于紧急状态97年将3月24日定为世界结核病日(WorldTBDay95年WHO提出新的“WHO结核病控制战略”：控制传染源直接督导治疗短程化疗我国结核病在全球属于高流行区。,结核病流行趋势,4,小儿结核病特点,年龄越小，免疫力越差，越易感染以原发型为主以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用,5,总论,病原体流行病学发病机理诊断治疗预防,6,病原体,属分支杆菌，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。需氧菌，最好生长环境PH7.4PO2100140mmHg菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型,7,结核菌分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需46周才出现菌落。,8,流行病学,传染源开放性肺结核（openpulmonarytuberculosis）正规化疗24周后，痰量传染性传播途径呼吸道肺部原发病灶（多见）消化道（少数）咽、食道、肠道皮肤或胎盘（少见）,食物手,9,易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后新生儿对结核菌非常易感，及时接种卡介苗。儿童发病与否主要取决于：结核菌的毒力及数量机体抵抗力的强弱遗传因素,流行病学,10,1891年Koch发现Koch现象注射TB全身蔓延死亡小剂量感染注射TB局部红肿、坏死说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力,48周,发病机制,痊愈,Pathogenesis,11,结核病的免疫主要为细胞免疫1细胞介导的免疫反应2迟发型变态反应,Pathogenesis,12,Pathogenesis,细胞介导的免疫反应,当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。,13,迟发型变态反应：型超敏反应是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应,T细胞介导的炎症反应,以巨噬细胞为效应细胞。作用：在一定条件下，这种反应有利于预防外源性再感染和在局部扑灭血源播散结核杆菌。在大多数情况下，迟发型变态反应可引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。,Pathogenesis,14,表现：PPD试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑,15,感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90可终生不发病；5因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。5仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核杆菌可潜匿于胸部淋巴结，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核。,16,尽量早期诊断！包括：是否是结核病什么类型结核，范围大小是否开放，需不需要隔离？,诊断,诊断,17,病史结核菌素实验（PPD）实验室检查X线检查纤维支气管镜周围淋巴结穿刺液涂片检查病史、PPD、X线三者最为重要,Diagnosis,18,【病史】,结核中毒症状：长期低热、咳嗽、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等，婴儿起病急，可以高热。结核接触史：注意开放性结核接触史，年龄愈小，意义愈大。卡介苗接种史：检查有无卡介苗接种后疤痕。急性传染病史：诱因，如麻疹、百日咳结核过敏的表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎,19,【结核菌素试验】(proteinpurifiedderivativePPD),对诊断有重要意义1、原理人体迟发型变态反应2、方法：0.1mlPPD(5U)于左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内下注射，形成直径610mm皮丘如结核反应强烈，用1u3、结果4872h看皮肤红肿硬结反应,TB侵入48周后,20,21,4、结果判断以硬结为准5mm阴性()59mm阳性(+)1019mm中度阳性(+)20mm强阳性(+)水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应极强阳性（+）,【PPD】,22,5、临床意义（1）阳性反应见于：接种卡介苗后；年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；强阳性反应者，示体内有活动性结核病；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。,【PPD】,23,（2）接种卡介苗(+)与自然感染之区别,59mm,1015mm,软,硬,浅红,深红,不整,清楚,23天,710天以上,35年,持续若干年,【PPD】,24,（3）阴性反应未感染过结核；结核迟发性变态反应前期(初次感染后48周内)；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；技术误差或结核菌素失效。,【PPD】,25,【实验室检查】,1、结核菌检查痰液、胃液、胸水、腹水、脑脊液涂片:找结核菌，阳性率低,26,2.免疫学及分子生物学诊断,ELISA：血清、浆膜液、脑脊液抗TB抗体分子生物学方法：DNA探针：标记的DNA片段被标记与TB某一片段有碱基互补关系PCR：TB的DNA片段+底物无限扩增琼脂糖扩散技术检测快速、敏感、特异但技术要求高,聚合酶,27,3、血沉：活动期增快，恢复期下降,28,【影像学检查】,用于诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效X线：胸部正侧位，可查出疾病范围、性质、类型、活动度、进展情况CT：利于发现隐性病灶，显示早期粟粒性肺结核，4mm的肺门纵隔淋巴结,29,【其他辅助检查】,纤支镜支气管内膜结核、支气管淋巴结结核周围淋巴结穿刺涂片检查可发现特异性结核，如结核结节或干酪性坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检特殊疑难病例,30,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,31,原发综合征：哑铃状双极影,32,急性粟粒性肺结核,33,胸内淋巴结结核,34,浸润性肺结核,35,干酪型肺炎,36,慢性纤维空洞型,37,结核球,38,鉴别诊断,(一)支气管炎、肺炎病程短，抗感染后很快痊愈，13个月注意除外TB。(二)百日咳接触史，痉挛性咳，日轻夜重，白细胞增高。(三)纵隔肿瘤发病率低，进展快，恶病质，抗痨无效。,39,治疗,一般治疗抗结核治疗抗结核药物化疗方案标准疗法两阶段疗法短程疗法,40,【治疗】,（一）一般治疗1、有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息2、营养：高蛋白、维生素3、阳光、清新空气,41,（二）抗结核治疗1、目的：（1）杀灭病灶中的结核菌（2）防止血行播散2、原则早期适量联合规律全程分段,【治疗】,42,3、抗结核药物分类（1）杀菌药：全杀菌药：异烟肼（INH）利福平（RFP）半杀菌药：链霉素（SM）吡嗪酰胺（PZA）（2）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）乙硫异烟胺(ETH)（3）新型抗结核药物：,【治疗】,43,（3）新型抗结核药物：老药的复合剂型：如Rifamate(内含INH和RFP)；Rifater(内含INH、RFP和PZA)等。老药的衍生物：Rifapentine为长效利福霉素的衍生物。新的化学制剂：如力排肺疾(Dipasic)，是一种新合成的抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟INH的抗药性。,44,小儿抗结核药物,45,4、化疗方案,（1）标准疗法：适应症：无明显自觉症状的原发性肺结核药物：INH、RFP和（或）EMB912个月（2）两阶段疗法适应症：活动性原发性肺结核，急性粟粒性肺结核，结脑强化阶段34种杀菌药34个月目的：迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生。常联合：SMINHRFPPZA巩固阶段两种抗结核药1218个月目的：杀灭持续存在的细菌以巩固疗效常联合：INHRFP或EMB,46,（3）短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展直接督导+短程化疗目的：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR注：H:INHR:RFPZ:PZAS:SM,47,各种化疗方案比较,48,预防,1、控制传染源结核菌涂片阳性病人是主要传染源，应早期发现及合理治疗，为预防结核病根本措施2、普及卡介苗接种,为预防结核病有效措施对象：新生儿、PPD阴性儿童、青少年禁忌：先天性免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；PPD阳性3、预防性化疗目的：预防儿童活动性肺结核，预防肺外结核病，预防青春期结核病,49,预防性化疗的适应症,密切接触家庭内开放性肺结核者3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者方法：INF10mg/kg/d69个月INF10mg/kg/d+RFP10mg/kg/d3月,50,结核性脑膜炎（Tuberculousmeningitis,51,结核性脑膜炎,概述发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断并发症治疗,52,概述,结核杆菌侵入脑膜，是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年内发生尤其初染结核36个月多见于3岁以内婴幼儿，约占60发病率较过去明显降低，预后有很大改进但诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症率高早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键,53,发病机制,婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下易患结脑三条感染途径常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔、脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜,54,病理,脑膜病变：弥漫充血、水肿、炎性渗出、结核结节，渗出物聚集于脑底池，渗出物中可见上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪坏死。脑神经损害：面神经、舌下神经、动眼神经、展神经脑血管病变：早期急性动脉炎栓塞性动脉内膜炎脑组织梗死、缺血、软化,病程长,55,病理,脑实质：炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。脑积水及室管炎：室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。结核病变使室间孔粘连狭窄，可出现脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。脊髓病变：炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。,56,临床表现（重点）,典型结脑表现不典型结脑表现,57,临床表现,典型表现：起病多较缓慢，病程大致可分为3期。1、早期（前驱期）：约12周主要是小儿性格改变：少言、懒动、烦躁易怒结核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐年长儿头痛：多轻微或非持续性婴儿表现：蹙眉、皱额或凝视，嗜睡或发育迟滞,58,2、中期（脑膜刺激期）：约12周颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。脑膜刺激征：颈项强直，克氏征、布克氏征阳性。脑神经障碍：最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。脑炎体征：如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查：可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节,Manifestation,59,3、晚期（昏迷期）：约13周意识：半昏迷、昏迷、无反应频繁惊厥、角弓反张、去大脑强直极度消瘦、舟状腹视神经乳头水肿水、电解质紊乱多死于脑疝所致呼吸、循环中枢衰竭,Manifestation,60,61,不典型结脑表现：1、婴幼儿起病急，可突然发热、抽搐起病2、早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症和精神障碍。3、早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。4、并脑结核瘤者似颅内肿瘤表现。5、脑外结核病变极重时，脑膜炎症状可被掩盖。6、在抗结核治疗过程中发生结脑时，表现为顿挫型。,Manifestation,62,诊断,尽量早期诊断详细的询问病史周密的临床观察对本病高度的警惕性综合资料全面分析最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌,63,病史,结核接触史，大多数有结核接触史，特别是开放性肺结核接触史，对小婴儿的诊断尤为重要卡介苗接种史，约大多数患儿未接种过卡介苗既往结核病史，尤其是1年内发现结核病又未经治疗者近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。,64,临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁等症状时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。,65,压力：增高外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置1224小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，涂片作抗酸染色，结核杆菌检出率较高常规：白细胞：50500106/L，以淋巴细胞为主生化：糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量，1.0-3.0g/L，椎管阻塞时可高达40-50g/L。沉淀物涂片抗酸染色镜阳性率可达30%,脑脊液检查,66,影像学检查,X线：2/3肺部有TB病变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核占48%脑CT：早期正常基底节阴影增强脑底池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症MRI,68,1、结核菌抗原检查:以ELISA法检测脑脊液结核菌抗原，敏感、快速2、抗结核抗体检测结脑患儿脑脊液IgM、IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。IgM抗体于病后24天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，12周时降至正常。3、腺苷脱氨酶发病后1个月，治疗3个月4、PPD试验（50%阴性率）5、脑脊液结核菌检查可靠依据6、PCR,其他检查,69,鉴别诊断,1、化脓性脑膜炎：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多1000106L，中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，婴儿结脑急性起病者，易误诊为化脑；治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑。应结合病史、临床表现及其它检查综合分析。,70,2病毒性脑（膜）炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，白细胞50106/L200106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0gL，糖和氯化物含量正常。,71,3隐球菌脑膜炎起病较结脑更缓慢，病程更长。多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，视力障碍及视神经乳头水肿，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体结核菌素试验阴性。,72,4、脑肿瘤：颅内压增高表现婴幼儿的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，脑脊液改变较轻微，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。,73,74,并发症及后遗症,并发症脑积水脑实质损害脑出血颅神经障碍后遗症：早期结脑后遗症较少晚期结脑发生后遗症者约占23，如脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等,75,治疗,一般治疗抗结核治疗降低颅内压糖皮质激素对症治疗,76,1一般疗法,应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。,77,2、抗结核治疗,选择通过血脑屏障的杀菌药物,分阶段治疗（1）强化治疗（34个月）INH1525mg/kg/d前12周半量口服、半量静滴SM1520mg/kg/d(450mg/d)RFP1015mg/kg/d(750