慢乙肝指南解读ppt课件.ppt

2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病学、预防、自然史和诊断,1,2010年修改版要点,流行病学部分增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果预防部分乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种无应答者处理：增加60g乙肝疫苗接种增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-23,2,人群HBsAg流行率下降,3,HBV传播方式,HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,4,母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高()。其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,HBV传播方式,5,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实19。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,HBV传播方式,6,乙肝预防措施包括,乙型肝炎疫苗预防切断传播途径意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,7,现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗,8,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,2009.04.09,全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗,2010.12.10,中国成人乙肝免疫应用技术指南编写工作在北京启动,9,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,乙型肝炎疫苗的接种对象,10,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,11,“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗。”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,12,20g与10g乙型肝炎疫苗接种成人后免疫效果比较,*Engerix-BHBV疫苗,13,不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较,国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书,14,接种乙型肝炎疫苗后抗-HBs持续阳性人群的比例(随访18年),*为接种18年后抗-HBsGMT值1000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%,EuropeanconsensusgrouponhepatitisBimmunity.Lancet,2000,12;355:561-565FloreaniA,etal.Vaccine,2004,22:607-610,15,HBsAg阳性母亲能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41(III)。”,AlthoughHBsAghasbeendetectedinmultiplebodyfluids,onlyserum,semen,andsalivahavebeendemonstratedtobeinfectious(40,41),研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,16,慢性HBV感染的自然史,LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7,17,慢性HBV感染免疫耐受期可能长期稳定,84.2%感染者仍保持免疫耐受,48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期,香港57例免疫耐受期患者的5年随访,HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401,18,免疫清除期-慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎,19,高ALT水平获得更高的HBeAg自发血清清除,60%ALT5xULN的患者随访18个月获得自发HBeAg清除,随访(月),LiawYF,etal.JGastroenterolHepatol,1997;12:S346-S353,20,肝硬化,例数%/年,LiawYFetal.Hepatology,1988;8:493-496;LiawYFetal.LiverInt.,2005;25:472-89Hsuetal.Hepatology,2002;35:1522-1527;,HBeAg(+)15093352.4(+)(+)21346.83.5(+)(-)2746.81.5HBeAg血清转换32698.6210.9,状态,例数,随访(年),免疫清除期-非活动（低复制）期HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率,21,慢性乙型肝炎肝硬化代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断,代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,22,40岁以后发生的HBeAg血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率,ChuCM,etal.JViralHepat2007;14:147-152.,对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg血清学转换的自然过程的长期研究,23,YuenMF,etal.Gut.2005;54:1610-1614,慢性HBV感染中严重的炎症活动促进了疾病的发展,3233例香港慢性HBV感染者，随访29月肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张出血,HCC,*P.0001vsALT0.5xULN.P2to6xULN*,ALT0.5-1.0 xULN*,ALT6xULN,ALT40岁男性家族史临床肝硬化HCV共感染,病毒因素HBVDNA高载量HBeAg阳性基因型C其他嗜酒肥胖,糖尿病,McCluneAC,etal.ClinLiverDis.2010;14:461-476.,31,HBVDNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素,N=3,774;pvalueforlog-ranktest,0.001,ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006,130:678-686,32,HBVDNA载量促进HCC的发生,*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好P=0.02P0.001P0.001,ChenCJetal.JAMA2006;295(1):65-73.,33,ChenCJ,etal.JAMA,2006,295:65-73,1.0105cps/ml,1.0-9.9104cps/ml,1.0104cps/ml,HBVDNA高载量是肝癌发生的重要相关因素,3653例感染者，30-65岁HBsAg阳性1991和1992开始随访,34,HBeAg、ALT与慢性HBV感染中肝癌的发生有关,HBsAgHBeAgALTRelativeRisk-正常1-升高5.4+-正常10.3+-升高29.3+正常61.3+升高109,YangHI,etalNEnglJMed,2002;347:168-74,35,慢性HBV感染的自然史,LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7,36,AbbottRealTimeHBV,HBVDigeneHybrid-CaptureI,HBVDigeneHybrid-CaptureII,Ultra-SensitiveDigeneHybrid-CaptureII,AmplicorHBVMonitor,CobasAmplicorHBVMonitor,VersantHBVDNA1.0,VersantHBVDNA3.0,CobasTaqman48HBV,HBVPCRKit,TMAAssayLLQ5IUmL,HBVDNA监测的比较,37,HBV基因型对疾病进展的影响,基因型C与基因型B比，更易发生肝硬化、HCC基因型B与基因型C相比，常在更年轻患者出现HBeAg血清学转换基因型A和B聚乙二醇干扰素-治疗后的应答和HBeAg阴转分别高于基因型D和C,KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:936-962.,HBV基因型检测线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分析法（RFLP）基因序列测定法。,*已获得国家SFDA批准,38,根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎2HBeAg阴性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。2失代偿期肝硬化