医院个人委托书范本.doc_第1页
医院个人委托书范本.doc_第2页
医院个人委托书范本.doc_第3页
医院个人委托书范本.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医院个人委托书范本 现在是一个法治的社会，面对需要其他人代理的事情，需要我们准备一份委托书作为证明才行。下面是由出guo为大家的“医院个人委托书范本”，仅供参考，欢迎大家阅读。 兹因患者因_重病路途遥远出guo，确实无法亲自_，特委托:_代为向贵院申办，申办资料项目范围为：_，以供_之用。 此致医院 户籍地：_ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：_身份证号：_ 户籍地：_ 电话：_ _年_月_日 患者姓名：_;性别：_;年龄：_;病历号：_ 委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_ 有效证件号码：_住址：_ 受托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要_，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_(手印)_年_月_日 受托人签名：_(手印)_年_月_日 兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托_代为向贵院申办。 此致医院 受托人：_ 身份证号：_ 电话：_ 委托人：_ 身份证号：_ 电话：_ _年_月_日 姓名：_性别：_年龄：_住院号：_ 委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 被委托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 与患者的关系配偶子女父母朋友其它近亲属同事其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 受托人签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 医师签名：_ 谈话地点：_年_月_日_时_分 委托人(患者本人)：_性别：_年龄:_ 有效证件号码：_住址：_ 受托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 年终总结

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论