抗心绞痛药ppt课件.ppt

1,抗心绞痛药,2,学习内容和要求,1.了解心绞痛的分型2.熟悉心绞痛的病理生理机制。3.掌握抗心绞痛药物的分类，硝酸甘油、普萘洛尔、地尔硫卓的抗心绞痛作用及临床应用。,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢；,第一节概述,一、心绞痛的概念和分型,4,心绞痛分型1.劳力性心绞痛多在体力活动劳累或情绪激动时发病；冠脉内斑块形成；初发型、稳定型及恶化型心绞痛。2.自发性心绞痛属于自发性心绞痛，常在夜间、休息安静时发作，大多由冠状动脉痉挛引起的；3.混合性心绞痛不定时发作，兼有劳力性和自发性心绞痛，可逐渐恢复为稳定型，也可能因为恶化而导致心肌梗死；冠脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成。,5,心肌血氧供需失衡是导致心绞痛的主要病理生理机制供O2/需O2,二、心绞痛的病理生理机制,6,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期时间,侧支循环,7,缺血性心脏病：供O2/需O2，O2的供需失去平衡心绞痛或心肌梗死供O2需O2冠A粥样硬化,95%心力冠A痉挛心率冠A血栓形成心室壁张力,8,1.增加心肌供氧舒张冠A解除冠A痉挛开放侧支循环心前后负荷心室壁张力心内膜下区域血流心率冠A血流灌注时间,三、抗心绞痛药的作用机制：,恢复心肌氧供需平衡,9,2.减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷小静脉扩张心脏前负荷小动脉扩张外周阻力心脏后负荷心室壁张力减弱心肌收缩力,减慢心率,3.抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度,10,四、药物分类：,（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药常用的药物有：地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平等。,11,一、硝酸酯类,硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯,第二节常用药物,12,【药动学】口服硝酸甘油因首过效应明显，生物利用度仅有8左右,不宜口服给药。舌下含服硝酸甘油，经口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可达80。给药后13分钟起效，45分钟药物浓度达到峰值。半衰期为28分钟，药效可持续2040分钟。制成软膏或贴膜剂经皮肤吸收，用于长期治疗。,硝酸甘油（多元酯）（Nitroglycerin）,13,1.舒张血管，降低心肌耗氧量（氧需）容量血管阻力血管扩张静脉减少回心血量降低心室舒张末期压力，减小心室舒张末期容积；较大剂量扩张小动脉降低后负荷减轻心脏的前、后负荷降低心室壁肌张力减少心肌耗氧量，氧需。,【药理作用】,14,2.舒张冠状血管，增加缺血区血流量选择性舒张较大的心外膜输送血管或解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量舒张侧支血管，促进侧支循环开放，而对小动脉舒张作用弱，尤其是缺血区的；迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量,15,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,16,3.使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量扩张静脉和动脉，减少回心血量心室壁压力，心室容积，心室壁肌张力降低减轻心室内压对心内膜下层血管压迫，促使血流更多地从心外膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。,17,4.保护缺血心肌促进NO、PGI2释放，保护心肌，减轻损伤，缩小梗死范围。5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集和黏附，阻止血栓形成。,18,舒张血管机制：NitroglycerinSHNO(内皮细胞舒血管因子）+鸟苷酸环化酶+抑血小板Ca2+内流Ca2+外流激活蛋白激酶血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张,CGMP,No2-,使肌球蛋白轻链去磷酸化,19,【临床应用】,1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，运动耐量，改善缺血，运动时心律失常的发生一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次,20,2.急性心肌梗死宜早、小量及短时静脉注射。3.CHF增加心肌能量供应，降低心脏前后负荷。,21,【不良反应】,1.血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。2.高铁血红蛋白症或发绀3.耐受性反复给药（2-3周）引起血管内膜巯基耗竭1采用小剂量；2减少给药频率，间歇给药方法3补充含巯基的药物及食物，如合用卡托普利，补充甲硫氨酸等,22,硝酸异山梨酯作用同硝酸甘油，较弱起效慢，维持时间长，个体差异大，不良反应多，尤其普通片剂临床作用适用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗,23,受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、噻马洛尔等1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔,二、受体阻断药,24,1.降低心肌耗氧量：阻断-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱，降低耗氧量。2.增加缺血区的供血：心率减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区；降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，迫使血流流向缺血区增加供血。,【药理作用】,25,3.改善心肌代谢：减少乳酸产生，减少K+丢失；改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。促进氧自血红蛋白解离，增加组织供氧；,26,稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者（阻断受体，受体占优势，易致冠状动脉收缩，供血减少）。普萘洛尔与硝酸酯类药物合用，协同降低心肌氧耗量，抵消双方的不良反应。,【临床应用】,27,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛,1.协同作用：降低耗氧量；2.互相弥补不足心率心室容积（心室壁张力）硝酸甘油受体阻断药3.减少各自的应用剂量，降低不良反应。降低血压作用相加，应予注意！故减少用量。,28,注意事项,普萘洛尔有效量个体差异较大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量至有效量。久用停药时，应逐渐减量，突然停药加剧心绞痛发作，引起心肌梗死或突然死亡。禁用于变异性心绞痛、血脂异常者。,29,【药理作用】,1.降低心肌耗氧量：减慢心率；抑制心肌收缩力；血管平滑肌松弛，外周阻力降低，减轻心脏后负荷；2.增加缺血区血流量：扩张冠脉，增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。3.保护缺血心肌：降低胞内Ca2+超负荷，保护了线粒体的结构与功能，减轻缺血对心肌细胞的损害,三、钙通道阻滞药,30,【临床应用】,最有效：冠脉痉挛及变