急性胰腺炎.ppt

重症医学远程教学查房重症急性胰腺炎的诊治,.,定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,分类,轻症急性胰腺炎(MAP)重症急性胰腺炎(SAP),重症急性胰腺炎,具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分3；APACHE评分8；CT分级为D、E级。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,暴发性急性胰腺炎,重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。,严重度分级,无脏器功能障碍者为级伴有脏器功能障碍者为级,病程分期,急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,诊断命名,急性胰腺炎的诊断命名除了规范外，还应写上病因，如：急性胰腺炎，轻型，胆源性等,病因,胆石症饮酒高脂血症高钙血症胆管术后药物和毒素胰腺钝性损伤胰腺分裂症、胰管异常和胰腺肿瘤其它：感染、蛔虫症、自身免疫性疾病、脊柱矫形术后等,病理生理,胰酶通过自身消化机制而启动持续的炎症损伤全身炎症反应和器官功能障碍,临床表现,上腹痛，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐发热黄疸心动过速和低血压或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现,体征,轻症者仅为轻压痛重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大，罕见横结肠坏死，腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。,诊断要点,严重腹痛，常向背部放射恶心、呕吐重症患者合并血流动力学改变和呼吸功能障碍血清各胰酶水平升高CT检查显示胰腺增大,严重程度和预后评估,Ranson早期预后指标Imrie预后标准简化预后指标（SPC）格拉斯哥标准和急性生理与慢性健康评估（APACHEII）评分系统,Ranson标准,初始标准年龄55岁白细胞计数16000/uL血糖200mg/dl血清LDH350IU/LAST250IU/L初始24小时内进展标准红细胞压积10%尿素氮升高8mg/dl血清Ca2+4meq/L,Ranson指标大于3分或APACHEII评分大于8的患者需要转入ICU治疗,治疗重点,早期保守综合治疗控制原发病灶进展的同时保证器官充分的灌注和重要脏器的氧供,非胆源性SAP的治疗原则,早期(急性反应期)治疗中期(全身感染期)治疗后期(残余感染期)治疗,早期治疗,严密观察生命体征，抗休克及纠正水电解质平衡紊乱，能量支持，防止局部及全身并发症的出现,早期治疗,抗休克及液体疗法抑制或减少胰液分泌止痛、镇静、解痉预防性使用抗生素预防和治疗肠道衰竭预防和处理重要器官功能障碍,抗休克及液体疗法,休克原因：全身血管活性毒素的释放导致组织液重新分配后腹膜液体快速而明显丢失,抗休克及液体疗法,治疗开始第一个24小时，液体复苏量大约需要10-20L晶体是液体复苏的首选只有在患者的白蛋白水平处于危险水平以下时方可使用胶体Hb10g/dl时，可考虑使用血制品,抗休克及液体疗法,心肌收缩功能过低诊断明确时，应该立即加用血管收缩剂,抑酶剂对胰腺炎治疗的作用,动物实验证实:生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以减轻胰腺组织充血，水肿、坏死的程度，同时减少胰腺腺泡细胞淀粉酶向腹腔的分泌。,合理使用抗生素,MAP是无菌性炎症，使用抗生素有害无益，因而对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。疗程为714d，特殊情况下可适当延长。抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如胰腺脓肿、霉菌感染等）,预防和治疗肠道衰竭,选择性口服肠道不吸收的抗生素口服大黄、硫酸镁、乳果糖保持大便通畅微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群静脉使用谷氨酰胺尽量早期肠内营养或恢复饮食,改变旧概念，早期给肠内营养,目前的观点只要病情许可应早期给于肠内营养支持。MAP患者，只需短期禁食，通常不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，如能耐受，则逐渐加大剂量。注意监测和控制血糖。,中医中药,单味中药（生大黄）、清胰汤、大承气汤加减在实践中证实其有效。,重要脏器并发症的处理,急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括气管插管、机械通气等，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。弥散性血管内凝血时应使用肝素。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,CRRT,SAP确诊后如无CRRT应用禁忌证，应争取48-72h内行CRRT治疗。CRRT用于SAP的治疗是吸附、滤过清除或下调循环中炎性介质、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定，进而可能控制SIRS，改善脏器功能，提高生存率。,ICU中血液净化的应用指南,适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。C级血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级,中期治疗,根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还足肉芽出血。,后期治疗,通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。,胆源性SAP的治疗,胆源性胰腺炎进行内镜的干预的指征1.对于怀疑或已经证实的AP(胆源性)，如果符合重症指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，应作乳头括约肌切开取石术（EST）。2.最初判断是MAP，但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST。3.胆囊的处理：EST术后应积极处理胆囊，以免发生急性胆囊炎；另外在一些特发性胰腺炎病人中，也可能是微结石引起，切除胆囊也可能起到去除病灶作用。,什么情况下要请外科干预？,手术治疗的指征是胰腺坏死，这一病理过程通常发生在疾病的第3-4