心脏病学_高血压_冠心病.ppt

1,心血管系统疾病,孟东升主讲,2,二.心血管系统的基本结构：,1.心：由心肌组成的动力器官。有四个心腔(左、右心房、左、右心室)。内有单向开放的瓣膜，保证血液在其中进行单向性流动。心脏是整个血液循环的发动机。（动画：1心脏，2跳动的心脏，）,3,主动脉,4,冠状动脉/静脉,心血管,动脉有：左、右冠状动脉。静脉有：心最小静脉、心前静脉、冠状窦及其属支，即心大静脉、心中静脉、,5,心传导系,有窦房结、房室结、房室束、右束支、左束支、Purkinje纤维网。,6,7,8,9,2、肺循环：,1、体循环,10,一心血管系统疾病常见症状：,1心悸为心跳不适的感觉，2呼吸困难左心功能不全肺瘀血，呼吸困难。初起常为劳力性呼吸困难，休息后好转。夜间阵发性呼吸困难,迫坐呼吸，不能平卧，常伴有咳嗽、甚至咯血。严重者可发生肺水肿。3胸痛心绞痛位于胸骨后压迫性紧缩感或闷痛，向左上肢或颈部等处放射，多因体力活动、情绪激动或饱餐所诱发，每次持续15分钟，很少超过15分钟。急性心肌梗塞胸痛约半小时到数小时，与活动无关。,11,4水肿右心功能不全表现，右心衰竭早期水肿先见于下肢，常在白天活动后傍晚下肢水肿明显，休息一夜后消失。5咯血二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血常有咯血，先天性心脏病，6晕阙高度的房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性室速、室扑、室颤等严重心律失常所致暂时脑缺血，表现短暂的意识丧失及抽搐，亦称阿一斯（AdamsStokes）综合征。7紫绀缺氧表现心力衰竭中枢性紫绀，右心衰竭血流缓慢，组织摄氧过多周围性紫绀。过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性气管炎等病史,12,（一）心脏是否扩大和扩大的性质。（二）心脏有无细震颤。（三）听诊时应注意心音性质，有无杂音，附加音和心律失常等。（四）血管的检查如肝颈静脉回流试验阳性是早期右心衰竭的表现。（五）其他部位的表现如风湿热皮肤有环形红斑或皮下结节；,二体格检查,13,三、检查,一化验风湿检查抗链球菌溶血素O、C反应蛋白、粘蛋白等；高血压尿儿茶酚胺、VMA测定；血脂测定胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；,14,动脉血氧和二氧化碳含量或分压测定，血清钠、钾、氯、钙、镁等电解质测定，二血pH和碱剩余测定；三急性心肌梗塞放射免疫测血清肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链等四、心电图检查五、胸部X线检查,15,六、心机械图包括心音图、心尖搏动图、颈动脉搏动图及心电图同步记录七、超声心动图检查八、放射性核素检查九、心导管检查和选择性心血管造影十、动态心电图十一、心向量图,16,循环系统疾病的诊断,一、病因诊断二、解剖部位诊断三、病理生理诊断四、心功能诊断根不同程度的活动量下产生的主观症状，将心功能划分为四级；第一级：有心脏血管疾病，但一切活动不受限制且无症状。第二级：能胜任一般轻体力活动，但较重的体务活动可引起心悸、气短等心功能不全症状。第三级：休息时无任何不适，但做一般轻活动时即有心功能不全表现。第四级：任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状，如心悸、呼吸困难及不能平卧等。,17,高血压病Hypertension,18,有明显的北高南低的地区差别。分为：原发性高血压（病因不明）继发性高血压,19,血压水平的定义和分类,20,病因,高血压病因不明，与发病有关的因素有：（1）年龄：40岁以上者发病率高。（2）食盐摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐2g/日，几乎不发生高血压；34g日，高血压发病率3，415g日，发病率15，20g/日发病率30。（3）体重肥胖者发病率高。（4）遗传半数高血压患者有家族史。（5）环境与职业有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。,21,高血压病发病原理示意图,发病机理主要学说有,高血压的发病机理不详，：一、交感肾上腺素能系统功能亢进学说二、肾原学说肾小球旁细胞分泌肾素。三、心钠素学说四、离子学说,22,临床表现,一、缓进型高血压分为缓进型和急进型，以缓进型多见。（一）早期表现早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。,23,（二）脑部表现,头痛、头晕常见，高血压危象（血压200/120mmHg）：血压急骤升高，多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，面色苍白，耳鸣，眩晕，多汗并可出现急性心、脑、肾功能不全，应迅速降压治疗。高血压脑病，呈亚急性发作，血压突然升高引起急性脑循环功能障碍，致使脑血管痉挛，脑水肿，颅内压增高。剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。脑血栓，腔隙性梗塞脑萎缩老年痴呆症。脑出血（卒中）,24,（三）心脏表现,肌肥厚长期血压升高，左心室收缩负荷过度，心肌肥厚和合并心脏扩张则形成高血压性心脏病。心律紊乱、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。体检心尖搏动呈抬举性，心浊音界向左下扩大。杂音，,25,（四）肾脏表现,肾小动脉硬化。肾功能减退：夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。氮质血症及尿毒症。,26,（五）动脉改变,持续的血压升高胸主动脉扩张和屈曲延长。主动脉粥样硬化形成主动脉瘤。当主动脉内膜破裂时，血液外渗可形成主动脉夹层动脉瘤。是高血压病少见而严重的合并症之一。下肢动脉粥样硬化，可引起间歇性跛行，并存糖尿病病变严重者可造成肢体环疽。,27,（六）眼底改变,分四级。级：早期视网膜动脉痉挛，动脉变细，级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。级：眼底出血或棉絮状渗出。级：视神经乳头水肿。,28,二、急进型高血压,也称恶性高血压，占高血压病的11缓进型突然转变，2起病即为恶性型。可发生在任何年龄，但以3040岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在130mmHg以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。,29,高血压病分期,第一期确诊高血压，临床无心、脑、肾损害征象。第二期确诊高血压，体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。第三期确诊高血压脑出血或高血压脑病。心力衰竭。肾功能衰竭。眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。,30,诊断及鉴别诊断,一、确定有无高血压二、鉴别高血压的原因排除症状性高血压。（一）肾脏疾病肾性高血压。1肾实质病变2肾动脉狭窄（二）内分泌疾病1嗜铬细胞瘤2原发性醛固酮增多症3皮质醇增多症（三）妊娠毒血症（四）血管病变先天性主动脉缩窄（五）颅脑疾病颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者,31,高血压的治疗,高血压病是慢性病，易复发，应坚持长期合理治疗，使血压稳定于近乎正常水平，避免高血压对脏器的进一步损害治疗目标最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险1治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），3并适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。,32,治疗策略中危患者：病情允许，先观察血压及其他危险因素数周，由医师决定何时开始药物治疗。很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即药物治疗。低危患者：观察患者数月，后定是否开始药物治疗。,33,非药物治疗（改变生活方式）,要求认真改变生活方式：注意劳逸结合，保证充足睡眠，戒烟，节制饮酒，坚持适量体力活动，防止体力过劳。适当的体育锻炼，散步、体操、太极拳、气功等。膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，避免过度精神紧张，不仅是高血压治疗的重要手段，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,34,35,二、降压药物治疗,药物治疗原则（一）个体化（二）联合用药（三）分级治疗一级利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，可选用一种药物，一种无效可改用另一种。二级联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。三级联合用药，三种药物并用。四级三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶或可乐宁。,36,一血管紧张素转换酶抑制剂,目前应用较多者巯甲丙脯酸（Captopril）。为可用于各期高血压，剂量6.25mg25mg口服，一日三次。依那普利（Enalapril,MK421）用法5mg，口服，每日二次，最大剂量40mg/日肌丙抗增压素（Saralasin）是血管紧张素拮抗剂,37,（二）钙拮抗剂：,常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定），具有强力扩血管作用，在高血压治疗中占有重要地位。剂量：1020mg，每日34次。副作用较小，有时可有轻度扩张性头痛，头胀、面红。本品与巯甲丙脯酸联合应用时，能增强降压效果。异搏定治疗高血压疗效高，副作用少，扩张周围动脉降低血压作用强，疗效迅速，剂量40-80mg，每日3次，必要时0.075mg/kg，静脉注射。,38,尼群地平（Nitrendipine）降低周围血管阻力而降压，对正常血压影响很小，服药后一小时开始降压，疗效可维持24小时，对血糖血脂均无不良影响，剂量10mg，口服每日12次，尼莫地平（Nimodipine）本品容易透过血脑屏障，是一种强力脑血管扩张剂，既能降压。又有预防脑卒中发作的作用。剂量1030mg，每日23次。尼卡地平（Nicardipine）扩张脑血管的作用较强，适用于高血压合并脑血管病变者，剂量10-20mg，口服，每日3次。,39,（三）血管扩张剂,直接松弛血管平滑肌，扩张血管，降低血压。常用药物有：1硝普钠（SodiumNitroprusside）2长压定（Minoxidil3肼苯达嗪（Hydrolazine）,40,（四）作用于交感神经系统的降压药,1中枢性交感神经抑制药（1）可乐宁（Clonidine）（2）甲基多巴（Methyldopa2交感神经节阻滞剂阿方那特，用于高血压脑病的治疗。3交感神经节后阻滞剂（1）胍乙啶（2）利血平（Reserpine）4肾上腺素能受体阻滞剂（1）受体阻滞剂；心得安（Propranolol）1080mg，口服，每日3次，目前已不做为降压的首选药物，有支气管哮喘者禁用，柳胺苄心定（Labetalol）是WHO推荐的降压药，系心得安类似物，醋丁酰心安（Acebutolol）,41,（2）受体阻滞剂哌唑嗪（Prazosin），酚妥拉明（Phentolamine）苯苄胺（五）利尿降压药1噻嗪类是应用最广的口服利尿降压药，双氢克尿噻（Dihydrochlorothiazide,42,（五