抗菌药物的合理选用PPT课件.ppt

抗菌药物的合理选用,合理用药基本原则,及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案,同一病原体可引发多处感染和不同临床症状，同一组织器官可遭受多种病原体感染和出现相应临床表现临床医生需要这二方面的知识才能对具体病人作出符合实际情况的诊断和个休体化的诊疗方案,机体从不同角度进行分类,生理年龄上：儿童（18岁以下）成人孕妇老人不同免疫状态下免疫力正常免疫力低下,对于免疫功能正常的患者，细菌及原虫等毒力较强的菌是主要致病微生物对于免疫功能低下患者，多种条件致病菌以及真菌、病毒均可成为重要致病菌，尤其是病毒和真菌，越来越成为主要的致病及死亡原因。各种细菌包括革兰阴性和革兰阳性菌以及真菌、病毒及其他致病微生物或寄生虫如卡氏肺孢菌、结核杆菌、支原体、衣原体等均可成为免疫功能低下患者的致病菌,中枢感染（化脓性脑膜炎）皮肤、软组织、淋巴组织细菌感染眼部感染耳鼻咽喉感染和颈深部感染呼吸系统感染（CAP和HAP等)心血管系统感染(感染性心内膜炎）消化系统感染（急性胃肠炎，胆道感染，肝脓肿等）泌尿系感染妇产科感染骨关节感染败血症,各器官系统微生物感染,病原微生物（细菌）,革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌,致病菌条件致病菌,条件致病菌机会致病菌,致病条件：.寄居部位的迁移；.机体免疫功能低下；.菌群失调(dysbacteriosis)某种原因使机体某部位的正常菌群中各细菌的比例关系发生大幅度改变，这种现象称菌群失调。由此引起的临床表现称菌群失调症,阳性菌分类,葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSA)凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌，溶血葡萄球菌，人葡萄球菌等链球菌：肺链，草链，化脓性链球菌等(PRSP)肠球菌：粪肠球菌及屎肠球菌等(VRE)其它,阴性菌,肠杆菌科埃希菌属（大肠杆菌等）克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌等）沙门菌属（伤寒，副伤寒甲、乙、丙等）志贺菌属（痢疾，福氏等）肠杆菌属（阴沟杆菌等）沙雷菌属（粘质沙雷菌等）变形杆菌（普通变形杆菌、奇异变形杆菌等）其它,非发酵菌,假单胞菌属（铜绿、荧光、恶臭、洋葱等）不动菌属（醋酸钙、洛菲、溶血、鲍曼不动等）产碱杆菌属（木糖氧化产碱杆菌等）黄杆菌属（脑膜败血性黄杆菌等）嗜麦芽窄食单胞菌其它,由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素，能被-内酰胺酶抑制剂所抑制，碳青霉烯类抗生素不被分解被-内酰胺酶抑制剂所抑制中国ESBLs以CTX-M型为主产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一,SirotD.JAntimicrobChemother.1995;36:19,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,AmpC酶,AmpC-内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌中发现的一种-内酰胺酶，并且根据其耐药性而命名。属于Bush分类中的1类酶及Ambler分类中的C类酶。是染色体介导的头孢菌素酶，能水解第三代头孢菌素，不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素。不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，但能被氯唑西林抑制。,临床抗菌药物,-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类糖肽类其他类抗生素（磷霉素，林可霉素，克林霉素等）,浓度依赖性抗菌药物与血药峰浓度有关,喹诺酮类氨基糖苷类四环素克拉霉素阿奇霉素甲硝唑,措施：增加药物剂量,时间依赖性抗菌药物与TMIC有关,-内酰胺类天然大环内酯类（红霉素）糖肽类林可霉素利奈唑胺,措施：增加给要频率；延长给给药时间或持续给药,区分“时间依赖性”与“浓度依赖性”抗生素,“时间依赖型”抗生素：定义：当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌,“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间它已成为临床疗效的重要因素关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度,血清药物浓度高于MIC的时间(TMIC值),TMIC值超过MIC的半衰期时间药物的PAE时间4050的有效血药浓度时间TMIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，内酰胺类抗生素的TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性为了延长内酰胺类抗生素的血药浓度，使40以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：,采用延长其排出的药物泰能=亚胺培南+西司他丁（cilastatin）艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒（probenecid）低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗,“浓度依赖型”抗生素：定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(firstexposureeffect)有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性,给药方案,时间依赖性浓度依赖性PAE半衰期,青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:亚胺培能美絡培能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类：拉氧头孢,三种酶抑制剂的比较,王睿等-内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，2001；2（1）：8-10,二、氨基糖苷类,特点：抗菌谱广，为静止期的杀菌剂主要作用于G-菌，对铜绿假单胞菌亦有显著作用对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可品种庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素新品种阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等,三、大环内酯类抗生素,阿奇霉素（Azithromycin）“希舒美片、抒罗康冲剂、尤尼克片、维宏、赛奇颗粒剂、洛奇针及胶囊、瑞奇针、瑞琦霖针、齐宏针、欣匹特针、泽奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒美特”为新的大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种抗菌作用较广，近来发现治疗隐孢子虫及弓形虫所致的感染，也有较佳的疗效半衰期长（组织半衰期为68h），组织浓度高为其特点，天服药的抗菌水平可持续10天剂量0.5g，每日一次口服，连服日干混悬剂适用于小儿患者，岁以下每日10mg/kg，3-8岁为200mg日，9-12岁为300mg日，13-15岁为400mg日，单次口服天,新大环内酯类特点,对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强生物利用度提高，半减期长，每日1次给药适应证：覆盖CAP常见病原菌包括流感嗜血杆菌克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染克拉霉素，幽门螺杆菌感染不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,四、喹诺酮类,第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧氟沙星第四代：新喹诺酮类（newerquinolones）加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普卢利沙星,喹诺酮类共同特点,抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗,新喹诺酮类特点,对G+C作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性半衰期长（714h），每日1次给药,四、喹诺酮类药物,莫西沙星“拜复乐”轻度肝功能异常（Child-PughA，B）的患者不必调整莫西沙星的剂量，任何程度的肾功能受损的病人均不必调整莫西沙星的剂量几乎无光敏反应400mg，1日1次口服，亦可静脉滴注,四环素类,是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素，包括金霉素、土霉素、地美环素、多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素等具有共同的氢化骈四苯的基本母核，通过阻止氨基酰tRNA进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成四环素类抗生素的抗菌谱广，能抑制包括G+和G菌，还有如衣原体、支原体、立克次体及原虫（原生性寄生虫）等非典型性微生物的生长外排泵和核糖体保护导致四环素类耐药,五、其他类抗生素,磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌每日口服2-4g，重者可用4-16g，肌注或静滴,林可霉素类,特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎品种克林霉素、林可霉素,糖肽类,特点：主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性品种：去甲万古霉素、万古霉素适应证：金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎,糖肽类,万古霉素（Vancomycin）“稳可信，来可信”有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症）成人剂量为1-2g/日，儿童每日20-40mg/kg，分次静滴去甲万古霉素与万古霉素相仿成人每日剂量0.8-1.6g，分次静滴,糖肽类,替考拉宁（Teicoplanin）壁霉素，“他格适”，为新的糖肽类抗生素不良反应比万古霉素小口服每次200mg，每日2-4次。肌注或静脉给药，一般成人首次400mg，以后每日200-400mg,恶唑烷酮类,利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，抑制mRNA与核糖体连接，对万古霉素耐药革兰阳性菌也有效，对厌氧菌亦具抗菌活性长期使用可引起可逆性视神经病变及不可逆性外周神经病变既有针剂也有片剂，针剂成人600mgQ12h，连续用药不得超过天口服吸收良好,选用原则,有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理体外是否敏感有效的组织浓度,葡萄球菌感染治疗,葡萄球菌,-内酰胺酶（-）,-内酰胺酶（+）,首选青霉素G（仅5%左右的菌株）,耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢,万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米诺环素等,首选,首选,次选,MRSA的抗菌治疗,糖肽类抗生素是迄今唯一单独使用有效药物万古霉素替考拉宁（稳可信）（他格适）替考拉宁可以iv或im用药，可以推注(约5分钟)万古霉素只能iv用药，不可静脉推注万古霉素替考拉宁0.5-1.0q12h400mgqd0.5q6-8hor6mg/Kg/dqd糖肽类与绝大多数抗生素联合具有协同和相加作用：利福平、磷霉素、阿贝卡星、米诺环素、SMZco、氨苄西林/舒巴坦,肺炎链球菌感染的抗菌治疗,PSSP(penicillin-susceptibleS.pneumoniae)首选青霉素，次选头孢菌素PISP(penicillin-intermediateS.pneumoniae)肺炎大剂量青霉素青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松脑膜炎头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素PRSP(penicillin-resistantS.pneumoniae)肺炎：青霉素MIC4mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平青霉素MIC4mg/L：万古霉素单用或联合利福平脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素万古霉素联合利福平,肠球菌感染的抗菌药物选择,头孢天然耐药首选氨苄西林青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素万古霉素耐药肠球菌（VRE)利奈唑胺奎奴普丁/达福普,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,沙门菌属,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。次选：头孢曲松，磷霉素，美罗培南斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门菌（同产ESBL的选用）,铜绿假单胞菌感染的治疗,青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：哌拉西林-三唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗,SMZco内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星阿米卡星（敏感率低）泰能天然耐药,国内ESBL菌株感染治疗,严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量可适当加大头霉素也可应用，但耐药比国外严重环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药,产AmpC酶菌株抗生素选择,首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等除了产诱导型AmpC酶菌株引起的尿路感染外，三代头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起的其它感染，加了-内酰胺酶抑制剂的复合制剂也不推荐使用喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择,选用杀菌药易透过血脑屏障鞘内给药疗程:流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右G-杆菌脑膜炎不少于4周；结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM,中枢神经系统感染中的抗菌药物选择,抗菌药物在血脑屏障的通透性