如何合理使用抗菌药物ppt课件.ppt

如何合理应用抗菌药物,1,2,我们已经陷入了耐药菌肆虐的时代！,3,BADBUG,NODRUG,NOESKAPE,EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,4,5,NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,19832007,6,(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物敏感试验(三)抗菌药物的预防性应用(四)抗菌药物的联合治疗(五)抗菌药的投药法(六)根据PK/PD原则制定给药方案(七)不同生理情况抗菌药物的应用(八)不同病理情况抗菌药物的应用(九)关注抗菌药物的附加损害,7,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95,8,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,9,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,10,酷似感染的非感染性疾病,PulmonaryedemaorhemorrhagewithradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebralhemorrhage,advancedcirrhosis,severeburns,malignancy,orautoimmuneconditionswithfeverorhypotension(symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection),11,CryptogenicOrganizingPneumonia,12,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,13,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施,14,(二)药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果4.自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统，MicroScan等，不宜用于细菌耐药性监测,15,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,16,2009CHINETMSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%）,17,2009CHINETMSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）,18,2009CHINET粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率（%）,屎肠球菌比粪肠球菌耐药,19,大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET2009),产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,20,克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET2009),产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高,21,对碳青霉烯类的耐药率低（2%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率20%,对碳青霉烯类的耐药率低(6%)对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率20%,对碳青霉烯类耐药率低(2%)、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率5%，对第三代头孢菌素的耐药率为10%左右,对碳青霉烯类的耐药率低(2%)两种酶抑制剂复方的耐药率5%FQ、第3、4代头孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐药率20%,22,2009年CHINET16750株肠杆菌科细菌耐药率（%）,肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外(20081%)，与2008年的结果基本相仿,23,2009年CHINET4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间,24,2009年CHINET4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上,25,2009年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）,嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的TMP/SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅62%,26,2009年CHINET12823株非发酵菌耐药率（%）,与2008年的结果相比，细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略见增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在50%-59%之间),27,(三)抗菌药物的预防应用,28,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,29,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,30,内科(儿科)预防用药可能有效者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌AIDS患者CD4MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加代表药物：内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,48,抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数,49,50,PredictorsofBacterialEradication:Pharmacokinetic/Pharmacodynamicprofiles,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类,氟喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类泰利霉素多西环素,51,根据PK/PD原则制定给药方案,已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值,52,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,53,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂,54,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内),55,3、妊娠期患者用药FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,56,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),57,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,58,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,59,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度,60,肾功能损害的程度,61,肾功能减退时抗菌药物的选用,1.用正常剂量或剂量略减大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,62,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量根据血药浓度监测结果调整,63,查表也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140年龄)标准体重(kg)-=内生肌酐清除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)72内生肌酐清除率(男)0.85内生肌酐清除率,64,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml),65,（九）关注抗菌药物的附加损害过度使用抗菌药物导致医院内出现多重耐药菌：附加损害,附加损害=抗生素治疗对生态方面的不良作用,包括耐药菌的选择发生不期望的多重耐药菌的定植或感染,6.PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341S345.,66,酶抑制剂合剂具有更低的附加损害,MRSA,VRE,产ESBLs菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,艰难梭菌,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,真菌的定植和感染,酶抑制剂合剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,产KPC酶菌株,67,7.UrbnekK,KolrM,LoveckovY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.,199719981999200020012002200320042005,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关,DDD*/每100床位-天,3.02.52.01.51.00.50.0,201612840,耐药菌株百分率（%）,三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果,*DDD=限定日剂量,68,喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性,一项西班牙的病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素结果：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一,8.Rodrguez-BaoJ,NavarroMD,RomeroL,etal.Epidemiologyandclinicalfeaturesofinfectionscausedbyextended-spectrumbeta-lactamase-producingEscherichiacoliinnonhospitalizedpatients.JClinMicrobiol.2004;42(3):1089-94.,69,DDDper1,000patientdays,Year,%ofresistantisolates,AntibioticUseandCarbapenemResistanceA.baumannii,NosocomialIoslates,NTUH,70,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究,LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.,在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。铜绿假单胞菌绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。,结论：,71,指南是优化治疗的有效手段改善抗菌药物疗效避免不必要使用抗菌药物自动化抗菌药物管理系统-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应-使不良反应发生率降至最低,1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493,优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy,72,ATS：初始经验性抗生素治疗的选择不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,AmJRespirCritCareMed,2005;171:388416.,-内酰胺酶复合制剂,推荐的抗生素：头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,73,ATS：初始经验性抗生素治疗的选择伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G杆菌MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,AmJRespirCritCareMed,2005;171:388416.,-内酰胺酶复合制剂,推荐的抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类利奈唑胺或万古霉素,74,亚太共识：初始经验性抗生素治疗的选择不伴有MDR病原体感染高危因素的早发性HAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,推荐的抗生素：三代头孢菌素或氟喹诺酮类或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类或三代头孢菌素+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素,-内酰胺酶复合制剂,ARFID,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,75,亚太共识：初始经验性抗生素治疗的选择伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林