护理不良事件的分析与改进.ppt

,质量管理工具在临床中的应用护理不良事件的分析与改进,1,主要内容,一、护理安全（不良）事件的概述,二、护理安全（不良）事件案例分析与改进,2,护理不良事件的定义,3,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,不良事件的分类,正确的医疗造成的不可预防的伤害,医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害,4,护理不良事件的分级,0级:事件在执行前被制止.级:事件发生并已执行,但未造成伤害.级:轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理.级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理.级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理.级:永久性功能丧失.级:死亡.,5,常见的护理不良事件,1管路滑脱,2压疮,4输液相关事件,3跌倒,6坠床,5给药错误,8患者自杀,7识别错误,9烫伤,10其它,6,不良事件的发生机率,对于护理人员可能是1%或1或0.1但对于发生的病人将是100%,7,不良事件发生以后。,1,2,3,威胁病人生命安全,增加病人痛苦,增加病人费用,8,不良事件发生以后。,9,不良事件发生以后。,1,2,3,4,5,10,不良事件上报的现状。,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10,11,不良事件上报的现状。,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中有27%未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,真的是这样吗？,12,不良事件上报的意义,不良事件上报不代表临床结果，但能显示对安全的重视程度。,13,不良事件上报的意义,有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。JCI高级顾问侯森博士,对事不对人，重视每一件事，透过小事预防大问题！,14,别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教训，这是最可悲的教训。,善于主动学习和借鉴他人经验,15,发生主要原因,16,案例1：给药错误,事件回顾某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。,17,事件调查：,What:输液药物床号加错When:3月10上午10：00Where:某医院外科病房Who:A1班一护士How:把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上Extent:输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。,请你对号入座,18,原因分析之-,头脑风暴法是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法.,19,鱼骨图分析,20,用数据说话,21,主要原因,22,不良事件分析柏拉图,23,对策拟定,做什么，具体内容,为什么，不做怎样？,此对策在哪儿做？,何时做？时限？,何时做？时限？,24,2How?,Howtodo?