医疗机构可行性报告

1 / 7 医疗机构可行性报告 申办医疗机构 可行性研究报告 申办单位 沂水县沂水镇社区卫生服务中心 申办人 付兆国 居住地址 沂水县人民医院家属院 电 话 2251728 邮 编 276400 申请日期 2016 年 6 月 20 日 1 一、申办单位情况 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项； 3、“执照或政府批文 ”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 二、医疗机构负责人情况 提交证件： 1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明； 三、拟设医疗机构简况 名称：同济门诊部 电话： 0539-221 0707 地址：沂水县沂蒙山路 27-3 号邮编： 276400 所有制形式：国营集体私营私人联合 外资中外合资其他 主管单位名称或申请人2 / 7 姓名：沂水镇卫生院 服务对象：社会 服务方式： 门诊急 诊住院家庭病床巡诊其它 诊疗时间： 24 小时 病床数： 5 张 牙椅数： 1 张 占地面积： 2000 平方米建筑面积： 1600 平方米 建筑面积中业务用房面积： 800 平方米 资金总计： 200 万元；固定资产： 150 万元；流动资金： 50 万元 科室设置：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、眼科、耳 鼻喉科、医学检验科、医学影像科、预防保健科 备注： 说明： 1、“所有制形式”在此中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“ 科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写 四、 医疗机构诊疗科目申请表 请在中划 代码诊疗科目代码诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科 02.全科医疗科 31.病理科 03.内科 04.外科 05.妇产科 06.妇女保健科 07.儿科 08.小儿外科 09.儿童保健科 10.眼3 / 7 科 11.耳鼻咽喉科 12.口腔科 13.皮肤科 14.医疗美容科 15.精神科 16.传染科 17.结核病科 18.地方病科 19.肿瘤科 20.急诊医学科 21.康复医学科 22.运动医学科 23.职业病科 24.临终关怀科 25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 32.医学影像科 50.中医科 内科专业外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业耳鼻咽喉科 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其它 51.民族医学科 52、中西医结合科 医师变更执业注册申请审核表 姓 名 ：_ 医 师 资 格 级 别：_ 类 别：_ 医师资格 证 书编 码：_ 4 / 7 原 医 师 执 业 证 书 编 码：_ 新医师执业证书编 码： 填 表 时 间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 医疗机构设置可行性研究报告 申请单位 XXX 组建负责人 XXX 申请设置医疗机构名称 XXXXXXXX 地址 XXXXXXXX 填表日期 XXXX 年 X 月 X 日 医疗机构设置可行性研究报告 一、申请单位名称： XXX 二、申请人基本情况：姓名： XXX，性别： X， 年龄 :XX岁 . 身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于 XXXX 年 X月 XXXXXXXXXX 专业学校， XX 专业毕业， XX 文化程度。多年来从事医疗相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力。诊所由本人出资筹建并担任法定代表人。有临床、中医执业医师各 1 人；执业护士 1 人；药学人员 1 人。 三、所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地 为 XXXXXXXXX 号， XXXX 住宅小区。该小区为新建小区 XXXX年全部入住。该小区常住人口约 1 万余人；临近 XX 最大的5 / 7 农贸市场，外来流动人口约 2000 余人。常住人口多，人口流动量大。经济收入多数为社会中等收入阶层，年龄阶段分布呈多层次。 四、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：该区域气候稳定，四季分明。环境卫生良好。居民多数为健康人，近年来未发生重大公共卫生事件。常见病以传统的呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压、 糖尿病、 心脑血管疾病、 癌症等发病率有逐年升高趋势。 五、所在地区资源分布情况以及医疗服务需求分析：因该小区为新建住宅小区，离县医院、中医院均超过二公里。 一千米以内无社区卫生服务站、诊所及其他合法医疗机构，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。 六、拟设医疗机构名称： XXXXXXX 诊所。选址在 XXXX路 XXXX 号。 七、拟设医疗机构的服务方式、 时间、 诊疗科目和床位：拟设诊所为门诊服务方式为居民提供 24 小时服务，诊疗科目为内科、中医科。 八、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：拟设医疗机构为中 西医内科个体诊所，工作人员 5 人，其中执业医师 1 人，中医执业医师 1 人，执业护士 1 人，药学技术人员1 人。 6 / 7 法定代表人： xxx 负责该诊所的筹建及诊所运营所需的资金及内外协调工作。 主要负责人： XXX 为诊所的诊疗行为负责，保证诊所合法执业。监督各岗位履行职责及各岗位操作规程。确保医疗质量。 药房负责人： XXX 负责对本诊所使用的所有药品及 一次性无菌器械的验收及日常维 护。制定采购计划。负责对供货企业的合法性进行审查核实，保证购货渠道合法。负责对医师开出的处方进行 审查，并保证用药安全。 护理负责人： XXX 履行护士职责，执行护理操作规程。 确保治疗过程的有效及安全。 九、拟设医疗机构的仪器，设备配备：诊所已购置消毒灯、氧气瓶、 血压表、 听诊器、体温计、诊察床、 诊察桌、 诊察凳、人体秤、 处置台、药柜、一次性压舌板、一次性无菌注射器、 有盖方盘、敷料缸、 纱布罐、 洗手盆等内科诊所必要医疗仪器设备；斗厨、戥称、电子秤等中医内科诊疗所必需的设备。 十、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：拟设诊所诚愿与服务半径区域内 其他医疗机构和谐共处、共享资源、共同发展，学人之长、补己之短。加强技术交流，提高医疗技术，以期更好地为居民优质的医疗服务。 7 / 7 十一、拟设医疗机构的水、 电、 消防设施情况及医疗废物、废水处理措施：拟设诊所内水管、 水池、 下水道、线路、 电器、 消防设施均请专业人员布置，安排与施工，以杜绝水、 电、 消防隐患。损伤性废物，为防止刺伤或割伤人体，针头放置于利器盒内，各种锐器、安培等放于硬纸盒内