心肺复苏术.pptVIP

心肺复苏术,类型：呼吸先停，随后心跳停止心跳先停，再呼吸停止,概述,病因,一、心脏骤停在先器质性心脏病电解质与酸碱平衡紊乱药物中毒某些诊疗操作麻醉/手术意外意外事件：电击、雷击、溺水,病因,二、呼吸骤停在先颅脑疾病：脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑疝大量失血麻醉过深各种原因引起的窒息：呼吸系统疾病、塌方、自缢、溺水等其他疾患：癫痫大发作、极重症感染、急性中毒、过敏性疾患等,病因,病因,三大病因：心律失常低氧血症休克,心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法目的：是保证提供最低限度的脑供血,并尽快恢复自主呼吸和循环功能按照正规训练的心肺复苏法（CPR）手法，应该可以提供正常血供的25%-30%.,心肺复苏术,大脑对缺氧最为敏感3秒，头晕5-10秒，产生黑蒙、晕厥；10-15秒，阿斯综合征；20-30秒，呼吸浅、慢、停止；45秒,散大瞳孔,1-2分钟,瞳孔散大固定;4-6分钟，脑细胞不可逆损害10分钟后脑组织基本死亡,心搏骤停后机体变化,意识突然丧失、昏倒面色苍白或紫绀瞳孔散大颈动脉搏动消失，心音消失部分患者可有短暂而缓慢的叹气样或抽泣样呼吸，或有短暂抽搐，全身肌肉松弛意识突然丧失伴动脉搏动消失是心搏骤停早期可靠的表现，此时应立即进行心肺复苏,心搏骤停,4min内复苏者存活率：50%4-6min开始复苏者：10%6min复苏者存活率：4%10min复苏者存活率：0%CPR每延迟1min，生存率将下降7-10%,时间=生命,心血管成人急救生存链,基本生命支持（basiclifesupport,BLS）高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）复苏后处理（post-resuscitationcare）,心肺复苏,BLSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D除颤(Defibrillation),ALSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D鉴别(Differentialdiagnosis),BLSvsALS,新指南建议:基于评估无反应或无呼吸/叹息样呼吸，识别心脏骤停流程中去除了“看、听和感觉呼吸”，从而更快速的开始初级生命支持基础生命支持程序由A-B-C更改为C-A-B强调实施高质量心肺复苏的方法简化成人BLS策略,2010心肺复苏指南,1、判断反应及呼吸姿势：跪在患者一侧动作：轻拍患者肩膀并问：“你还好吗”“你怎么了”，观察胸廓运动判断：运动和反应，没有呼吸或没有正常呼吸,心肺复苏术判断反应及呼吸,2、呼叫启动EMS,获取AED/除颤仪仅一人时，面对淹溺、气道梗阻原因引起的SCA，先给5个周期CPR（约两分钟），再呼叫,心肺复苏术呼叫,3、判断脉搏在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉一手食指和中指并拢，以患者喉结为标志，沿甲状软骨向靠近急救人员一侧滑行到胸锁乳突肌凹陷处判断时间：至少5s，不超过10s不强求，如不能确定是否有脉搏，则认为无脉搏,心肺复苏术判断脉搏,心肺复苏术判断脉搏,若脉搏存在则只做人工呼吸不做胸外按压每5-6秒进行一次人工呼吸（10-12次/分钟），每2分钟检查脉搏若无脉搏立即开始胸外心脏按压,心肺复苏术判断脉搏,4、胸外心脏按压体位：仰卧于硬板床或硬地板上暴露胸部,心肺复苏术胸外心脏按压（C）,按压部位：胸骨下1/2处胸骨正中两乳头连线水平强调部位，不强调定位,心肺复苏术胸外心脏按压（C）,手法：一只手掌根置于按压部位，另一只手掌根置其上，两手指交叉平行伸直双臂，保持腕关节、肘关节、肩关节在一条直线髋关节为支点，以上身重力垂直、用力、快速按压手不离胸，手指不可用力,心肺复苏术胸外心脏按压（C）,要点：频率：至少100次/分深度：至少5cm确保胸廓完全回弹尽量减少中断,注意：按压：通气=30:2按压部位准确按压：放松=1:1用力均匀，不可用力过猛过快按压节律、频率不可忽快忽慢手不离胸回弹时完全解除压力,心肺复苏术胸外心脏按压（C）,5、开放气道仰头提颏法：一手置于患者前额，用手掌推头，使头后仰，用另一手的手指置于颏附近的下颌骨骨性部分，提起下颌，使颏上抬。,心肺复苏术开放气道（A）,托颌法：疑有颈椎损伤如托颌法无法打开气道，则用仰头提颏法,心肺复苏术开放气道（A）,口对口口对鼻（口腔有阻）气囊面罩给氧通气气管插管通气,心肺复苏术人工呼吸（B）,6、口对口人工呼吸捏鼻正常吸气罩口吹气（持续1s以上）松口鼻观察到胸廓起伏，进行第2次吹气,心肺复苏术人工呼吸（B）,要点：避免过度通气,注意：开放气道前提下进行人工呼吸按压：通气=30:2高级气道建立前通气时应停止按压高级气道建立后，每6-8秒进行一次呼吸（8-10次/分钟），不中断按压通气后视胸廓起伏，如通气无效，重新开放气道再次通气,心肺复苏术人工呼吸（B）,心肺复苏术人工呼吸（B）,早期除颤在复苏期间任何时候，除颤仪到达，立即分析心律：可除颤心律：给予除颤一次，立即五个周期CPR后再次分析心律。非可除颤心律：继续行CPR，五个周期CPR（或2分钟）再次分析心律。,心肺复苏术除颤（D）,心室颤动（VF）无脉性室速（VT）,心搏骤停的心电图表现,心脏停搏无脉性电活动（PEA）,心搏骤停的心电图表现,新指南对除颤的建议：建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,心肺复苏术除颤（D）,5个周期的按压与通气后，再次判断颈动脉搏动。自主循环恢复，安置病人，协助取复苏体位继续高级生命支持，取合适体位。自主循环未恢复，继续下一轮心肺复苏,心肺复苏术判断,高质量CPR：按压速率至少100次/分按压幅度至少5厘米保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,心肺复苏术,叫-叫-CAB心脏骤停判断各步骤要点高质量心肺复苏要点,总结,给药途径的选择,静脉通路应当选择膈肌以上的静脉：如肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。如能摸到上肢静脉，应尽可能选择上肢静脉。静脉给药时，对于较小容积的药物，应在推注后再给予约20ml的液体，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。,给药途径的选择,气管内给药如由于技术原因不能迅速建立静脉通路，一些药物可经气管内给药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等。经气管内给药吸收比较快且安全，药物剂量与静脉相同。给药方法为将药物稀释成10ml左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。,复苏时的药物,肾上腺素,机制：复苏剂量的肾上腺素能同事激动和肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩和心率加快及心肌收缩力增强。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率，而且舒张压升高还可增加心肌灌注。用法：心肺复苏是应尽快给予肾上腺素静脉注射，首次应用标准剂量为1mg。由于肾上腺素代谢很快，可3-5分钟重复注射。,肾上腺素,注意：对于心脏骤停后自主循环恢复的病人，要注意肾上腺素的高敏性，应及时减少剂量，以免诱发心室颤动。因为自主循环存在与否，机体对肾上腺素的反应明显不同。可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。,为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。剂量：静脉即注1.0mg，5min后可重复。亦可经气管注入。如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，扩大梗死面积。,阿托品,这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。除颤前,如无溴苄胺,可用利多卡因来提高除颤成功率。剂量：利多卡因1-2mg/kg体重，静注，速度不亦超过50mg/min.也可由气管给药。紧接着可以静脉点滴维持，防止室颤复发，速度2-4mg/min.如室性早搏持续，可以每10min加入0.5mg/kg的利多卡因。,利多卡因,碳酸氢钠,近来主张早期不用碳酸氢钠，而应以首先建立有效的人工通气，消除体内CO2蓄积为主要手段。在复苏中的作用：尽管予以碳酸氢钠可暂时纠正代谢性酸中毒，但过早或过量应用可导致高钠血症、高渗状态、重度的动脉系统碱血症，还可能出现中心型或周围型的CO2产生增加从而有可能加重细胞内和脑内酸中毒，这些情况是很危险的，可降低复苏成功率。,碳酸氢钠,应用原则：由于循环不良使动静脉血气分离，动脉血CO2分压正常或不高而静脉血为高CO2分压和酸中毒。所以动脉血气分析不能反映组织酸碱失衡的真实情况。因此心脏骤停后使用碳酸氢钠的原则是宜晚不宜早，在正确剂量的范围内宜小不宜大，速度宜慢不宜快。碳酸氢钠还可使肾上腺素失活，并与氯化钙沉淀，所以不能与这些药在同一静脉通道中应用。,这曾经是第一线BLS-CPR的药物，并作为“三联针”中的一种。但经多年观察，异丙基肾上腺素依靠加强心肌工作，增加心排出量。它是强有力的受体兴奋剂，可以扩张周围血管，如心排出量不足，就可能显著地降低动脉压。此外可能加重心律失常。因此已不再作为复苏的第一线药物。,异丙基肾上腺素,液体的应用,心肺复苏时液体的选择应用生理盐水，一般不用葡萄糖，后者可在缺氧条件下代谢成乳酸，加重组织的酸中毒。晶体液还有助于使浓缩的血液稀释而有利于循环。对于血容量不足的病人，在复苏过程中给予1-2L生理盐水或其他扩容剂可有助于升高血压，但在血容量正常的病人，补液无益。,心脏骤停后，如BLS和ALS的CPR手法抢救及时并得法，心搏恢复有较大可能性，但自主呼吸不一定同时恢复，大脑功能也可能一时未全恢复。这一类病人必须继续在ICU或CCU继续监护，并加强治疗。,复苏时的监护治疗,CPR获初步成效的病人，通气仍为重要的措施之一。使PCO2保持在3.334.56kPa（2535mmHg）则属必须。,保证通气,目的:保持动脉PO213.3kPa(100mmHg),使用最低需求的FiO2和PEEP。足够的组织氧合作用可以维护细胞功能，并可使缺血后组织的修复得以保证。已遭损伤的肺组织经氧合作用时，临时发生的肺部问题可能使之恶化。因此需用最低需求的FiO2，并仔细检测PEEP的水平。调整呼吸机的潮气量、频率和气流速度，以取得最适宜的肺顺应性、动脉血PO2和PCO2，以及肺泡动脉氧的梯度，虽有人推论高氧梯度水平可产生有害的游离基。,维持供氧,心搏恢复，必须采取积极措施保持血压在正常范围之内，首先是保持血容量，必要时使用升压药。正常情况时，脑组织的血流可以自动调节血压。但由于严重缺血，损坏了自动调节的能力。因此维持充分的脑灌流压，甚至高于正常一些（根据具体病人调节）是保持血压的重要步骤。可用晶体或胶体液，如血压仍低，应即用多巴胺和间羟胺。必要时考虑小量去甲肾上腺素。,保持血压,良好的通气，降低PCO2可以适量调整由于组织缺氧性缺血所产生的代谢性酸中毒，但是有局限性。目前常用的碳酸氢钠有缺点，它可产生CO2，并且由于HCO3-不易通过血脑屏障，所以周身体液的酸中毒即使纠正了，但脑脊液中仍为酸中毒。在机械通气的条件下，一次静滴150ml，也可根据血气分析，测得碱丢失量来补充。,纠正酸中毒,监测水、电解质平衡是保证复苏成功的重要条件之一。,维持水、电解质平衡,外界刺激可以增加脑组织代谢，特别当它处于氧的供需已经失去平衡之际。适当用药,安定:静注25mg，苯巴比妥:静注25mg/(kg.次)，必要时，可重复。如发生癫痫，应立即静注安定10mg,必要时可增加至2030mg静注。若无效，可静注苯巴比妥，每15min100200mg,总量15mg/kg。癫痫发作可使脑组织代谢增加300400，自然对缺氧的脑组织十分不利。,镇静和抗癫痫,包括动脉压、中心静脉压、心电监护、肺动脉楔压、心排出量、周围血管阻力等。,心电监测和心血管功能监测,复苏术引起的并发症,这是口对口呼气力量过大或时间过长引起的，用简易呼吸器亦可发生类似情况。胃扩张后，推移横膈向上，影响充分通气。胃内充气压力增高，可引起呕吐（胃内容物反流），吸入病人肺中，是很不利的。应尽早气管插管。放置胃管减轻压力。,充气性胃扩张,这是由于心内穿刺扎破肺叶或由于肋骨被压骨折，扎破肺组织或血管引起的，这对复苏十分不利。出现气胸应即进行闭式引流。如有血胸，应视出血大小决定处理方法。,气胸或血胸,按压部位不正确（偏低),胸外按压力量过大，可以造成肝或脾撕裂，引起内出血。,内脏损伤,瞳孔变化由大变小、对光反应恢复。脑组织功能开始恢复的迹象病人开始挣扎；肌张力增加；吞咽动作出现；自主呼吸恢复。,复苏有效指标,心电图监护仪上出现交界区、房性或窦性心律，即使是心房扑动或颤动都是心脏恢复的表