小儿心外术后患儿中的应用曾敏.ppt

阜外医院PICU曾敏,持续肾替代治疗（CRRT）在小儿心外术后患儿中的应用,主要内容,心外科肾替代治疗的主要方法儿科CRRT的发展小儿心外科CRRT技术应用心外科CRRT治疗现状、挑战及其前景,心外科肾替代治疗的主要方法,小儿心外科手术后常用的3种肾替代治疗,CRRT持续动脉-静脉血滤（CAVH)持续静脉-静脉血滤（CVVH）腹膜透析(PD)间断血滤（IHD)循环、内环境影响大，小患儿少用小儿肾替代治疗的方式的选择大多根据各中心的临床经验决定，小儿心外RRT通常仍然以PD为主，部分重症患儿可能选择CRRT治疗。,PD,操作简单容易通路获取不影响循环不涉及抗凝费用低,超滤水平差溶质清除和液体负平衡效果差切口渗液，导管堵塞呼吸系统影响高血糖腹膜炎,优点,缺点,CVVH,适合在PICU使用纠正电解质紊乱快溶质清除率高适合循环不平稳患儿超滤效果好，早期使用TPN,需抗凝血栓费用相对较高需要专门的技术人员,优点,缺点,总结：小儿心外RRT选择,IHDCRRTPD,循环波动大内环境变化大,NO,各具优势，循环波动小,YES,儿科CRRT的发展,CRRT的发展,Kramer1977(德国)CAVH驱动源：心驱动力：动-静脉压力差最早应用于成人ARF患者Bambauer-Bishoff：首次提出CVVH,CRRT:儿科,1985：Lieberman(USA):(SCUF)成功治疗无尿新生儿1986：Ronco(Italy):新生儿CAVHneonates1986：Leone(USA):儿童CAVH缺点小婴儿低血压血管通路困难1993:儿科CVVH被广泛接受,CVVH优点,1.根据需要调节超滤率。2.最大限度保持循环稳定。3.滤水同时最大限度维持水电平衡。,小儿心外科CRRT技术应用,小儿心外术后CRRT常见适应症,1少尿或无尿；2容量超负荷；3ARF及由此导致的内环境紊乱；4液体正平衡，解决限液问题，增加静脉营养入量。,术后不同时期病因分类,手术后早期：液体超滤，减轻水肿，减轻心肺负荷，增加热卡摄入。1AKI（体外循环后或低心排）2组织渗漏，肺水肿等手术后晚期：器官支持，血液净化，清除炎性介质。1ARDS2MODS等,CRRT禁忌症,1只要能够获得合适的静脉通路，即是对于循环不稳定患儿，都可以使用CRRT治疗。2早产儿并非CRRT禁忌症，但应该给予足够系统血液预充和解决低温问题。3对于早产儿（颅内出血的高危患儿）、存在活动性出血以及凝血功能问题患儿，系统抗凝治疗可能存在一定的难度，可以考虑不给抗凝或局部止血治疗等手段。,模式构建,CAVH较少使用。1儿童，尤其是新生儿股动脉细小，而管径过大，潜在穿刺侧大腿缺血危险。2低血压。3抗凝问题。CVVH,CVVH建立,血滤前1通路：多选右侧颈内静脉经皮穿刺；留置5F7F双腔管。小儿可用两个单腔管，颈内和锁骨下用单弯管，股静脉用直弯管。2机器：PRISMA，广泛适用新生儿至成人，配套加温器。3滤器及管路：Multiflow60，交换面积0.6m2，预冲容量48ml(加管路50，共100ml)，另有加温管道约100ml。,预冲、抗凝、置换液,1预冲液：（1）常规置换液一袋加肝素30mg，逆行管道冲洗排气；（2）第二遍正式预冲液：1:1的红细胞加肝素0.2IU/ml血液和5%白蛋白混合液共备300ml（红细胞150ml加肝素300IU=2.4mg，5%白蛋白150ml）。10kg者可用血浆或万汶500/袋。2置换液和透析液：0.9%NaCL2250ml；注射用水：250ml；5%GS：250ml；5%NaCHO3：180ml。（阜外）,血滤中的控制,1，机器平均血流量bloodflow：新生儿1020ml/min；婴儿2040；20kg儿童751002、平均超滤量(置换液量）：新生儿510ml/min.m2；儿童1015（40980ml/h）。3、平均净超滤fluidremoval：1-2ml/kg.h4、平均透析液量dialysateflow：15-25ml/min.m2，8-32ml/h。,抗凝治疗,1，首剂抗凝：首剂肝素用量(10-30U/kg)。2，维持量5-20IU/kg.h,ACT160-180，维持部分凝血酶原时间为正常2倍左右。,心外科CRRT治疗现状、困难及其前景,小儿心外RRT现状特点,1CRRT、PD是主要肾替代治疗手段。2PD、CRRT死亡率比较没有显著差异，后者病情较前者重。3CRRT使用时机较晚。,Renalreplacementtherapyafterrepairofcongenitalheartdiseaseinchildren,Flemingetal.JThoracCardiovascSurg1995,Renalreplacementtherapyafterrepairofcongenitalheartdiseaseinchildren,Flemingetal.JThoracCardiovascSurg1995,结论,1CRRT相比PD在负平衡、营养支持、溶质清除方面效果更好。23组间死亡率无差异，更加积极的使用CRRT治疗，早期实现液体负平衡、增加营养支持可能有助于降低心脏术后ARF高死亡率。,心外术后CRRT的挑战,1治疗时机儿童MODS时间非常早，死亡也早2CRRT治疗剂量选择成人35mL