3..史雯嘉B超引导下PICC在儿科的应用.pdf

B B超引导下改良塞丁格技术超引导下改良塞丁格技术 在小儿在小儿PICCPICC穿刺中的临床应用穿刺中的临床应用 华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科 史雯嘉、严鹏史雯嘉、严鹏 Union hospitalnion hospital 2016-6-28 武汉协和医院小儿外科特色武汉协和医院小儿外科特色 创建创建于上世纪七十年代末、技术力量雄厚。 微创治疗微创治疗：在国内率先开展一系列微创手术，如机器人辅助小儿巨结肠根治术、 胆总管囊肿根治术、纵膈肿瘤切除术； 重大非典型手术重大非典型手术：胸腹连体、坐骨连体婴儿双双成活分离手术；出生仅50天食 管闭锁患儿结肠带食道手术等等。 年收治患儿3000人次，年手术量2500台。 收治病种广，需行中长期输液中长期输液患儿数量多。 PICC在小儿外科中长期输液患儿中应用率高达85%。 年置管量350例以上。 Union hospitalnion hospital Union hospitalnion hospital 2016-6-28 小儿外科小儿外科PICCPICC进展进展 置管量置管量 2008年PICC起步 2010年突破100例/年 2014年突破300例/年 置管方式置管方式 传统PICC置管 改良塞丁格PICC置管 B超引导下改良塞丁格PICC 置管 Union hospitalnion hospital 2016-6-28 小儿小儿PICCPICC置管的特点置管的特点 B B超引导下塞丁格小儿超引导下塞丁格小儿PICCPICC置管术置管术 小儿小儿PICC置管困难及处理置管困难及处理 主要内容主要内容 Union hospitalnion hospital 2016-6-28 一、小儿一、小儿PICCPICC置管特点置管特点 2016-6-28 小儿PICC穿刺部位的选择 20142014年年5 5月月1 1日，卫计委发布静脉治疗行业标准日，卫计委发布静脉治疗行业标准 PICC：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱 静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、 头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上 腔静脉或下腔静脉。 2016-6-28 小儿X线心脏显影特点 2 2岁以下幼儿心脏呈横位；岁以下幼儿心脏呈横位； 2 2岁后心脏由横位逐渐转为斜位并岁后心脏由横位逐渐转为斜位并 下移；下移； 6 6岁后与成人心脏形状相接近，为岁后与成人心脏形状相接近，为 长椭圆形；长椭圆形； 成人成人PICCPICC定位标准为胸椎第定位标准为胸椎第6-86-8水水 平，导管尖端的这一水平对于小平，导管尖端的这一水平对于小 儿显然过深，可能已经进入右心儿显然过深，可能已经进入右心 房。房。 2016-6-28 小儿测量置管长度方法 一、肘部静脉置管：一、肘部静脉置管： 患儿患儿的手臂与躯干成的手臂与躯干成9090测量长度测量长度 A.A.预穿刺点至右胸锁关节；预穿刺点至右胸锁关节； B.B.预穿刺点至右胸锁关节预穿刺点至右胸锁关节+1+1cmcm； C.C.预预穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第3 3肋间隙肋间隙。 2016-6-28 小儿测量置管长度方法 二、二、头皮静脉穿刺：头皮静脉穿刺： 预穿刺点沿大致静脉走向 经耳颈部至右胸锁关节后反 折向下至第3肋间隙。 三、三、下肢静脉置管下肢静脉置管 患儿仰卧，预穿刺点至脐与 剑突处或+1cm。 2016-6-28 小儿小儿PICCPICC置管开展过程中的困惑置管开展过程中的困惑 血管细小，曾经反复穿刺血管条件差。血管细小，曾经反复穿刺血管条件差。 患儿及家属的知情同意患儿及家属的知情同意。 患儿哭闹、身体的扭动患儿哭闹、身体的扭动。 置管护士的穿刺技术及心理素质。置管护士的穿刺技术及心理素质。 置管过程中人员的配置及分工置管过程中人员的配置及分工。 Union hospitalnion hospital 2016-6-28 二、二、B B超引导下塞丁格小儿超引导下塞丁格小儿PICCPICC置管置管 2016-6-28 治疗方面治疗方面 1 1. .全胃肠外营养一全胃肠外营养一 周或更长周或更长 2.2.术后其他刺激性术后其他刺激性 药物输注药物输注 3.3.三四级手术，静三四级手术，静 脉治疗时间延长脉治疗时间延长 患儿方面患儿方面 1.1.外周血管条件差外周血管条件差 2.2.患儿依从性差患儿依从性差 3.3.知情同意知情同意 4.4.过敏史、出凝血过敏史、出凝血 时间、血常规。时间、血常规。 PICCPICC置管方式置管方式 1.1.导管型号选择导管型号选择 2.2.术前镇静、镇痛术前镇静、镇痛 3 3.PICC.PICC置入方式的置入方式的 选择选择 患儿血管通路选择评估患儿血管通路选择评估 Union hospitalnion hospital 2016-6-28 评估血管1 B超引导下PICC置管2 检查导管有无异位入颈静脉 3 B超探头压迫颈静脉送管 4 Union hospitalnion hospital 患儿血管通路选择评估患儿血管通路选择评估 使用超声引导进行中心静脉置管使用超声引导进行中心静脉置管以减少反复以减少反复 插管试探次数和机械并发症。（插管试探次数和机械并发症。（B B） 2016-6-28 1.患儿家属签署PICC置管知情 同意书 2.置管时机：入院后开始静脉 治疗当天。 3.患儿的镇静及镇痛。 4.患儿的固定。 5.患儿PICC置管方式的选择。 Union hospitalnion hospital 制定患儿制定患儿PICC置管方案置管方案 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 一、用物准备一、用物准备 治疗车治疗车：视锐5B超仪、0.5-1% 活力碘、生理盐水、2%利多卡因、 20ml和1ml注射器、藻酸盐敷料、 无针输液接头、记号笔、维护单、 皮尺、止血带。 B超套件超套件 巴德改良塞丁格套件巴德改良塞丁格套件 三向瓣膜式三向瓣膜式PICC导管套件导管套件 巴德巴德PICC穿刺包穿刺包 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 涂抹表皮镇痛剂涂抹表皮镇痛剂毛绒玩具分散注意力毛绒玩具分散注意力 镇静镇静约束固定约束固定 二、置管前患儿的准备（体现人文关怀）二、置管前患儿的准备（体现人文关怀） 患儿的预处理患儿的预处理：核对患儿信息、清洁患儿皮肤、婴幼儿禁食：核对患儿信息、清洁患儿皮肤、婴幼儿禁食2 小时。小时。 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 洗手，戴口罩。 检查所有无菌用物质量、有效期。 穿刺侧手臂消毒，上至腋窝，下至手腕 关节，左右至整个臂围。 消毒后的手臂置于无菌治疗巾上，助手 1戴无菌手套协助患儿充分外展手臂并 加以固定，肘关节以下以无菌治疗巾包 裹。 戴无菌手套，穿无菌手术衣。 铺巾，建立最大化的无菌屏障。 由助手2以无菌方式投入20ml和1ml注射 器、超声套件，塞丁格套件。 三、穿刺置管三、穿刺置管 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 无菌方式抽吸生理盐水、2%利多卡 因。 整理无菌物品、助手将超声探头涂少 量耦合剂，放入无菌保护套内根据患 儿血管深度安装合适的导针器。 请助手2系止血带，指导患儿握拳。 穿刺部位涂抹无菌耦合剂，垫无菌纱 布于靶血管下方，在B超引导下穿刺 ，B超显示针尖进入血管后，穿刺针 尾端可见回血溢出，送入导丝。 松止血带、松拳，导丝送入15-20cm ，退出穿刺针。 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 在穿刺点旁给予2%利多卡因0.10ml 局部浸润麻醉。 助手2 以无菌 方式投入三向瓣膜式 PICC套件、无针输液接头。 操作者用生理盐水预冲PICC导管， 检查导管的完整性；预冲减压套筒 及针输液接头，将导管浸泡于生理 盐水中。 用扩皮刀沿导丝钝性扩皮0.2cm。 绷紧皮肤，沿导丝送置管鞘，右手 送鞘时，左手拇指和示指捏住导丝 ，防止导丝随置管鞘滑入体内。 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 将导丝和扩张器一并退出，并轻压 置管鞘上方止血，保留置管鞘在血 管里。 垫无菌纱布于置管鞘下方，以无齿 镊或手指轻夹导管，缓慢、匀速从 置管鞘内送入导管。 导管根据患儿手臂长度送至10-15cm 时，助手2协助患儿向穿刺侧偏头， 下颌靠近肩部，过瘦或不能配合的 患儿可由助手2用手指或B超探头压 迫颈内静脉，防止导管误入颈内静 脉，将导管送至预测刻度。 2016-6-28 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 轻轻退出置管鞘，调整导管至肘窝标 记处，穿刺点显示刻度即为导管置入 体内长度。 由助手2用B超检查导管有无进入颈 内静脉。 缓慢、平直的撤出导管内导丝。 保留导管体外5-6cm，垂直剪断导管 ，注意剪刀的剪口不要在导管上滑动 ，避免剪出斜面和毛茬。 用无菌纱布蘸取生理盐水擦净外露导 管血迹。 2016-6-28 B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 将减压套筒套在导管上，连接导管到连 接器金属柄，并推进到底。切勿暴力推 管以免损伤导管。 锁定连接器与减压套筒。 用20ml注射器连接导管末端抽回血， 导管透明部分见回血后即冲管，注意回 血勿抽入注射器内。 连接无针输液接头，脉冲式正压封管。 清洁穿刺点，撤离孔巾。 无菌胶布固定减压套筒柄部。 折叠藻酸盐敷料压迫穿刺点，无张力粘 透明贴膜。 贴膜外胶布上记录置管时间、外露刻度 、操作者签名，并加压包扎。 2016-6-28 B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 四、置管后处理 清理用物，脱手套。 协助患儿活动手臂，对患儿及家属给予 手臂活动指导。 向患儿及家属告知置管后的注意事项。 指导患儿行PICC定位检查，确定导管尖 端位置。 洗手、取口罩，在医嘱单上签字。 填写PICC置管记录单、PICC维护单， 患儿带管出院时将PICC维护单交患儿家 属妥善保管。 2016-6-28 五、置管后护理五、置管后护理 根据PICC定位结果决定是否需 要调整导管。 日常维护：严格无菌操作 PICC置管后并发症的观察 预防非计划性拔管 输注TPN时充分彻底的冲封管 观察患儿及家属对活动指导的 依从性。 Union hospitalnion hospital B B超引导下改良塞丁格超引导下改良塞丁格PICCPICC置管置管 2016-6-28 三、小儿三、小儿PICCPICC置管困难及处理置管困难及处理 2016-6-28 原原 因因 1. 手、眼协调配合不好，探头和 穿刺血管发生了偏移。 2. 置管者对穿刺血管的位置、深 度、穿刺针的位置判断不清楚 、选择穿刺部位有偏差。 3. 患儿血管细小、不能配合、肢 体移动频繁或剧烈。 处理对策处理对策 1. 活动针头，从屏幕观察针尖亮 点和血管位置，给予调整。 2. 助手固定患儿穿刺侧肘部及肩 关节。 3. 在穿刺点下方10cm处加系无菌 止血带一根，代替患儿握拳动 作，保障血管充盈。 4. 建议使用B超穿刺套件中的导针 器，根据患儿血管深度，导针 器能正确的选择进针角度，提 高穿刺成功率。 穿穿 刺刺 失失 败败 Union hospitalnion hospital 小儿PICC置管困难及处理 2016-6-28 原原 因因 导丝不在血管内：表现为导丝置入 不畅伴穿刺针尾端回血慢、少，多 见于导丝未完全置入静脉管腔内。 导丝在血管内：导丝进入血管分支 或被静脉瓣阻挡。表现为穿刺针尾 端回血良好，导丝在送入过程中突 然出现送入不畅。 处理对策处理对策 判断导丝不在血管内：应一并退出 穿刺针和导丝，压迫后重新穿刺。 判断导丝在血管内： a 先撤出一段导丝再缓慢送入。 b 如无效，再次确认导丝在血管内 ，可进行改良塞丁格后续步骤，导 丝进入血管分支并不代表导管也会 进入分支（如果无法确认导丝在血 管内时，应将穿刺针和导丝一同拔 除）。 导丝送入不畅导丝送入不畅 Union hospitalnion hospital 小儿PICC置管困难及处理 2016-6-28 扩皮：扩皮：小儿钝性扩皮0.2cm 扩皮太小，置管鞘难以推入血管，会增加患儿的疼痛感； 扩皮过大，会导致穿刺点出血较多，影响穿刺点愈合。 绷紧皮肤：绷紧皮肤：是置管鞘成功送入血管的关键。 规范送鞘手法：规范送鞘手法：避免机械性刺激导致血管痉挛。 置管鞘送入困难置管鞘送入困难 Union hospitalnion hospital 小儿PICC置管困难及处理 2016-6-28 原原 因因 血管痉挛：患儿情绪多度紧张；穿 刺针机械性刺激。 导管进入静脉分支。 静脉瓣较多或有陈旧性瘢痕。 从头静脉置管时经过静脉夹角。 导管不在血管内：导管只能送入 10cm以内，患儿哭闹加剧，且抽不 到回血。 处理对策处理对策 安抚患儿，可暂停操作，分散患儿注 意力使其放松。 如果感觉导管被拽住，进退困难，可 能为血管痉挛，可给予热敷、按摩休 息可缓解。 误入分支或遇静脉瓣：将导管退出少 许，重新送管，边推注生理盐水边送 管，如果反复出现送管困难，建议重 新选择穿刺部位，避免反复刺激造成 血管内膜损伤。 静脉夹角：调整穿刺侧手臂姿势，如 上举至穿刺侧头部或协助患儿坐起， 手臂自然下垂。 导管送入困难导管送入困难 Union hospitalnion hospital 小儿PICC置管困难及处理 2016-6-28 原原 因因 血管变异 体位不当：患儿不配合偏头时 ，易发生异位于颈内静脉。 头静脉置管：头静脉下粗上细 ，且高低起伏，在汇入锁骨下 静脉时易反折如腋静脉或胸外 侧静脉。 胸腔占位性病变导致胸腔内压 力增高或纵膈移位，可能造成 导管顽固性反折或异位。 处理对策处理对策 颈内静脉异位颈内静脉异位：将导管退出5-10cm， 将患儿下颌紧贴穿刺侧肩部，边冲管 边送管，顽固性异位者可将患儿取坐 卧位，利用重力作用纠正异位，但要 注意保持无菌区域的无菌状态 腋静脉异位腋静脉异位：尽量避免头静脉置管， 夹紧患儿腋窝，让导管顺利通过。 锁骨下静脉异位：锁骨下静脉异位：取半卧位，退出 5cm导管，重新送入，边冲边送；对 顽固性异位患儿可原位保留导管，按 中长期导管使用时间保留。 导导 管管 异异 位位 Union hospitalnion hospital 小儿PICC置管困难及处理 2016-6-28 小儿小儿PICCPICC置管体会置管体会 小儿小儿PICCPICC置管方式的选择：置