05年第一期--关于1.26恶性误操作事故.doc

事 故 快 报（ 2005年 第一期） 重庆市电力公司安全监察部 二00五年一月二十八日重庆500kV长寿变电站试验人员带接地刀闸合刀闸恶性误操作事故通报1、事故前500kV长寿变电站运行方式：500kV第三串#5031、#5032开关运行，500kV长万二线及高抗运行；第四串#5041、#5042、#5043开关运行，#1号主变、陈长二线运行；第五串#5051开关运行，长万一线及高抗运行。第五串#5052、#5053开关及陈长一线为检修状态，合上了#5052开关两侧地刀#505217、#505227；合上#5053开关两侧地刀#505317、#505327；合上陈长一线线路地刀#505367、#5053617。陈长一线线路刀闸#50536在分位。（500kV长寿变电站事故前运行方式主接线见附图）2、事故简要过程：1月26日市公司所属重庆电力科学试验研究院（以下简称电科研院）高压室在500kV长寿变电站从事500kV陈长一线#5053、#5052开关、CT预试工作，办理了工作票并经值班员许可开始了工作。中午12：20，变电站当值班长接到已经吃完午餐回到现场的电科研院工作负责人赵某电话，要求派值班员配合进行500kV陈长一线#5053开关均压电容器介损的测试工作，需要在现场进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作。变电站当值班长派出担任工作刚1年多的副班雍某和一名实习人员到现场进行操作，副班雍某来到试验人员需要拉开的#505327 C相接地刀闸机构箱处，打开机构箱操作电动分闸按钮没有反应，此时工作负责人赵某提醒值班员雍某应合上汇控柜的总电源，值班员便走向#505327 A相接地刀闸机构箱（刀闸的A相机构箱是刀闸电机电源的汇控柜，根据规程要求，A相刀闸机构箱内的三相刀闸电机总电源平时均处于断开状态）。因#505327 A相接地刀闸机构箱与#50532刀闸的A相机构箱相邻(见附图)，值班员雍某错误走到#50532刀闸的A相机构箱处，未认真核对机构箱编号错误打开了#50532刀闸A相的机构箱，并合上了#50532刀闸的电机电源。值班员雍某随后回到#505327 C相刀闸机构箱处，重新操作电动分闸按钮仍没有反应，工作负责人赵某提议先用手动将#505327C相刀闸拉开，值班员未提出疑义并看着工作负责人赵某用手柄将#505327C相刀闸拉开，随后试验人员进行#5053开关C相均压电容器介损的测试工作。此时值班员对无法电动操作#505327 C相接地刀闸产生疑问，值班员便走到自己打开的#50532刀闸A相的机构箱前进行核对，发现自己走错间隔误打开了#50532刀闸A相的机构箱，于是将#50532刀闸A相的机构箱内的三相刀闸电机总电源断开，又回到#505327 C相刀闸机构箱处将挂在机构箱上的钥匙取下，准备返回重新锁好#50532刀闸A相的机构箱。此时试验人员完成了#5053开关C相均压电容器介损测试工作，工作负责人赵某独自一人走到柜门仍是呈开启状态的#50532刀闸A相机构箱处，误认为是#505327 A相刀闸机构箱，也未认真核实机构箱编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并按“汇控合闸”按纽想帮忙查找不能电动的原因，当抬头发现是#50532刀闸在动作时，意识到自己误操作了，慌忙中下意识按了A相分闸按钮（500KV长寿站的五防系统是综合自动化软件程序，当在就地将机构箱内远方/就地转换开关切换至就地位置后，500KV长寿站的#50532主刀闸与#505327地刀之间就只有机械闭锁，没有电气闭锁。当工作负责人赵某按“汇控合闸”按纽后，因#50532 C相主刀闸机构箱内的二次开关是断开位置，故只有#50532A、B相刀闸动作）。由于机械闭锁原因造成#50532A、B刀闸两相不同步，1月26日13：14 #50532 A相刀闸先于B相刀闸接近500KVII段母线，引起500kVII段母线A相接地，500kVII段母差保护正确动作，跳开了500kV长万二线#5032、陈长二线#5043开关。1月27日18:55分恢复500KV长寿变电站II段母线送电。3、事故原因：500KV长寿变电站安全管理混乱，在配合试验人员进行电气操作时，对工作票中所列安全措施未引起高度重视，轻率认为是简单操作，仅仅派出一名副班和一名实习人员去现场操作，监护制形同虚设。值班员来到现场又走错位置，在未认真核对设备编号的情况下，错误打开#50532刀闸A相的机构箱，为试验人员误操作留下隐患。作为试验班组的工作负责人安全意识淡薄，过去长期养成的习惯性违章行为未得到根本性的纠正，在当值班员不能正确处理操作过程中出现的疑问时，自持技术高超，擅自越权帮忙查找故障原因，在未核对设备编号的情况下，盲目操作运行设备，是此次事故的主要原因。4、暴露出的问题：（1）试验单位、运行单位对500kV变电站预试工作未引起高度重视，层层衰减管理要求。1月24日市公司领导和有关管理人员在现场布置此次预试检修工作时，特别重点强调重大操作必须有领导到场，然而26日未有一名试验单位或运行单位车间及以上领导到作业现场，检修预试工作未进行认真有效的过程监督。（2）试验人员安全意识淡薄，过去长期养成的习惯性违章行为未得到根本性的纠正，自持技术高超，擅自越权好心帮忙查找故障原因，在未核对设备编号的情况下，盲目操作运行设备，是此次事故的主要原因。（3）500KV长寿变电站安全管理混乱，暴露出运行管理方面的一系列问题，运行管理人员未认真领会市公司领导一再强调的“500KV无小事”的要求，未严格执行倒闸操作监护制度，违反规定仅派出一名副班和一名实习人员去现场操作，监护制形同虚设，是造成此次事故的重要原因。（4）贯彻落实防止误操作事故措施未到位。由于在就地将刀闸机构箱内远方/就地转换开关切换至就地位置后，存在陈长一线的#50532刀闸和#505327接地刀闸机构箱就没有微机闭锁只有机械挂锁的情况，变电站的管理人员只是重点关注微机五防的万能钥匙的管理，而忽视了机械挂锁的管理，值班员都可以不经车间管理人员许可就使用#50532刀闸和#505327接地刀闸机构箱的机械挂锁的钥匙。（5）危险点分析与控制措施未到位，运行人员未按照市公司规定开展危险点分析工作，当值班组未认真分析上一班组交下的工作票，对工作票所列安全措施没有引起高度重视。检修班组工作前尽管进行了危险点分析和交代控制措施，但是没有对擅自操作运行设备的习惯性违章行为引起足够的重视，致使控制措施漏项。反映出基层单位在执行危险点分析与控制措施工作方面存在流于形式，应付检查的现象，并没有真正落在实处。（6）规章制度的执行力不够，在此次事故暴露出不是缺乏完善的规章制度，而是日常的贯彻执行力不够。关键在于职能管理不到位，日常说得多、讲得多、传达多，但是日常管理上检查少、整改少、考核少。5、设备损坏及电网影响：此次事故由于母差保护正确动作，未造成减供负荷，对系统稳定运行未造成影响。#50532B相刀闸机械闭锁在电动机的作用下损坏变形，#50532B相刀闸静触头被电弧损伤，经修复可以运行。#50532A相刀闸因试验班组的工作负责人下意识按了A相分闸按钮，只是造成#50532A相刀闸的引弧条被电弧轻微损坏，可以暂时运行。6、防范措施：事故发生后，市公司主管生产副总经理立即率公司有关职能部门赶到事故现场，在了解事故经过后，立即向国网公司、华中公司领导及相关部门汇报，及时组织召开事故分析会，组织事故调查，并决定立即采取以下措施。（1）成立市公司事故调查组，按照“四不放过”的原则，对事故进行调查分析，并严肃追究事故责任人和有关领导的责任。（2）1月27日市公司召开公司系统紧急安全生产电话会议，通报此次事故情况。要求公司系统认真深刻分析，认真吸取事故教训，立即对市公司范围内的所有重点作业现场进行全面的清理和检查，加强作业现场的安全管理和安全监督。（3）两个事故单位立即进行停产整顿，27日市公司领导带队分别到两个事故单位参加扩大事故分析会，协助事故单位从深层次、从管理上、从违章指挥上分析存在的问题，按照“四不放过”原则，使全体职工的灵魂受到强烈的触动。（4）市公司准备在