以等级创建为抓手,推动医院全面发展建(1).ppt

以等级创建为抓手，推动医院全面发展,自贡市精神卫生中心谭友果院长,医院评审历程,2005.3医院管理评价指南（试行）2005-2009医院管理年活动2008-2009医疗安全百日专项检查2008.5医院管理评价指南（2008版）2009.医疗质量万里行活动,新一轮等级医院评审,2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。各省市先后试行医院评审评价2011.4.22卫生部关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫办医管发201133号）2011.12.30卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知（卫办医管发20122号）2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知2012.5.11卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知（卫办医管发201257号）2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管发201267号）其中有三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则,马晓伟部长对等级评审工作的四个重点要求,1、建立专业化的医院评审制度；2、继续探索以病人为中心的评审体系；3、逐步建立独立的国际化第3方评审机构；4、建立评价结果公示制度；,新标准的总体思路,紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题)重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。以软件、软实力为主,医院评审的目的,1、引进持续改进的管理方法与理念；2规范医院临床医技行政后勤管理；3、提升全面质量管理，推进系统改进；4、推动建立动态的质量与信息监测；5、评价理念和方法与国际接轨；6、全面促进学科发展与安全管理质量服务；,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效重点章节：质量安全管理与持续改进重点考核：近三年医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价”,医院评审的三个转变,发展方式的转变：规模扩张型质量效益型管理模式的转变：粗放的行政化管理精细的信息化管理投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设扩大分配提高医务人员收入水平,评审的目的是为了“三个提高”,提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性,卫计委对评审的要求,主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审。,医院评审为周期性的综合评审,对医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价：社会评价等方面,评审方式的巨大变化,多渠道、多维度采集信息追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系个案追踪系统追踪,评审方法,追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,检查结果表述,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求,起点,第一章至第六章评审结果,评审方式表达结果,按照卫生部二级精神病医院评审标准（2012年版）及二级精神病医院评审标准(2012年版)实施细则任务分解，具体要求逐项达标一般要求达标C级，带重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备-优秀-良好-合格-不合格-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,重点项目“”可单项否决,可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,可终止评审,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。,成立评审组织：1、创等办公室2、各专科工作小组3、各科室工作小组具体职责：创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。全体参与：人人参与，全程参与。,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。,自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。,督查方式,比如:核心制度落实,抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情况。检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。通过提问医护人员了解核心制度落实情况。通过查问病人了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。通过实时考试了解核心制度落实情况。,三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。,评审资料目录的编制,主要包括二部分：各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）创等办公室的医院评审资料目录二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份(院、科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,临床科室必备资料盒目录（16盒子）,文件盒1：依法执业医疗卫生法律法规医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹）排班表（*无执业医生资格不能单独排班）,文件盒2：医疗质量持续改进管理,医院医疗核心制度专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）质控科医疗质量检查结果及反馈资料科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准)每月质量检查反馈给科室的检查结果,文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度,医院医疗及护理诊疗常规科室前五位病种诊疗常规、操作规范科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）科室各级人员岗位职责、工作制度,文件盒4：医疗安全管理,医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医院及科室医疗安全应急预案与处理流程医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）,医疗纠纷检查（案例）,询问检查？1、主管领导：组织领导，人员配置，经费保障2、主管部门：制度与流程，人员培训，处理场所（设施设备配置），第3方调解3、病人：治疗期限，对医院和医务人员的满意度，纠纷述求等4、员工：院内外处理流程，纠纷的动态管理；5、资料查阅：规章制度，调解协议，缺陷管理等。,文件盒5：医院感染管理,医院感染管理规范院感科关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）,文件盒6：科室医疗技术准入管理,科室一类技术目录；医院新技术、新项目管理资料医务科已发科室临床新技术新项目申报资料风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法复印(3)科室临床新技术新项目申报资料科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料,文件盒7：各种病例讨论记录,危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）,文件盒8：科室培训资料,科室在职教育培训计划、要求、考核科室培训资料、课件科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本（含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表）三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）,文件盒9：科室医师交接班记录本,(三年来至今的医师交接班记录本),科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科室报告含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改科务会记录本科室目标管理责任书,文件盒10：科室计划、总结、目标管理,文件盒11：医疗服务行为、医德医风,医疗职业道德手册医院满意度调查情况工休会记录本关于纠正行业部正之风记录本关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案,文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知,医师定期考核管理办法及实施方案二级医院评审标准2009年以来年医疗质量万里行实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度,文件盒13：院内文件,管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件其他行政文件工作总结、关于*任职的通知等文件党支部文件,文件盒14：临床教学,临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结各种课件,文件盒15：传染病管理,各种传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件,常见的医疗质控指标,1、月门诊、入出院人次2、平均出院日3、药品比例4、床位使用率5、处方合格率95%6、住院病人3日确诊率90%；7、出入院诊断符合率95%,常见医疗质控指标,8、完成成分输血指标85%，全血和成份输血适应症90%。血液回收率100%9、传染病报告率100%10、甲级病历90%11、危重病人抢救成功率80%12、医院感染漏报率10%，医院感染率10%,文件盒16：统计指标,科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到病案室复印）】前五位病种管理记录本【（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）】,一律要求提供原件的五项内容,科研成果业务数据报表病历院务会议纪录总值班记录等,上报材料基本管理方法,对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4、盒脊背打印对应指标的标题5、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,第1-6章节的条款分布名称,名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量管理2314132213第五章护理管理531531第六章医院管理11601057合计6332158333,“二甲”的必须要求,主要章节和内容,第一章：医院功能任务强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,第三章：患者安全提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。,第五章：护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,标准的解读和体会,总体感觉：2012新标准是跳起来摘苹果项目条款分三个层次C,B,A核心条款明确评判方式改变（以前是1000分制）,新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。,特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。,特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,评审标准条款的性质结果,为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,关于核心条款,特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。,特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训,评分说明的制定遵循循环原理即plan，（计划）即do，（实施）即check，（检查）即action，（处理）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。,PDCA循环图,PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.,特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告,特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。,条款中C,B,A内涵,C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。A大部分是改进和或更高要求。,四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求,特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，医技科室设置：5个。,特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。,可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。,特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标,第四部分：资料准备,一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原则五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性,资料！内容行动记忆,写你要做的！做你所写的！记你所做的！,评审方法,四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价,专家的评审方法,1、首先自评自我评价ABCD。必须有依据规章制度实施方法实施效果2、传统检查方法：现场评审听汇报看材料一事一查专家要就自查材料进行研究制定检查路径,3、访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士4、追踪方法：院外病人：作假不可能作假没有用是国际医院评审过程广泛使用的方法是从患者的角度审视医院而不是从医院自身角度审视,追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。,追踪检查之二：MECT病人安全管理：在选取当日MECT病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、治疗医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况MECT医师对MECT治疗中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。,追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。,评审资料目录的编制主要包括二部分：各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要分二部分：各职能科室临床、医技科室,要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰,评审资料建立和收集,创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关,一律要求准备原件的五项内容：,1、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、总值班记录（所有值班记录都要查）,上报材料基本管理方法：,1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。2、进行资料分类登记注册3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。,4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放总之：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。,评审过程中出现的问题,常见的五个记录和专家不同态度1、不及时记录（时间过长）2、无内容记录（空洞）3、回顾性记录（不要总结是记录）4、突击性记录（应对检查）5、编写记录（类似小说）,要做到五个必须：,1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识准备再认识再准备的过程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。,一些要掌握的重点,一、一类指标1、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准（100）2、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；3、未按时完成医疗机构执业许可证校验；4、无重大医疗过失行为医疗责任事故；5、医院近三年无安全责任事故；6、医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发放的医院消毒供应室合格证；7、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；,一些要掌握的重点,二、二类指标1、抽查10名医务人员进行制度、法律法规考试医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、侵权责任法等。2、三基考试（10+10+10）：现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；3、现场模拟演习（院前、院内急救）,“绿色通道”是否畅通；救护车药械是否齐全、出诊是否及时。4、查急会诊5、随机抽5名医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。（抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）,6、现场抽查科主任进行示范性三级查房7、现场抽查提问核心制度、岗位职责;比较重要的制度如医患沟通制度、病历复印制度、“危急值”制度、不良事件与安全隐患报告制度。8、抽查1-2名医务人员洗手9、查10份输血病历，床前核对制度，有无输血同意书、用血批准书、受血者血液9项检测报告单、Rh(D)血型检测报告单、血交叉配血报告单；10、八大委员会，提问职责分工，查会议记录本11、购置大型设备无可行性论证和专项报批12、抽查医务人员对突发事件应急预案的熟悉程度：事件信息-报告(至科主任)-医务科(总值班)医院应急办-调动应急医疗队-处置13、向职工查问医院分配方案（职工满意度）,14、抽查医务人员对院务公开内容的熟悉程度15、新技术有无审批或追踪管理16、查处方合格率，抗菌药物使用情况17、毒麻药品管理：检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名是否符合规定；考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。18、医院感染职业暴露防护：考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。,19、查5名病人了解