抗病毒治疗的实验室监测.pptx

,Chapter,抗病毒治疗的实验室监测,实验室检测的重要性,目录,(一),CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,(二),HIV病毒载量检测及结果解读,(三),耐药检测的方法及结果解读,(四),监测的时间与间隔,(五),抗病毒治疗实验室检测效果评价,(六),（四）耐药检测的方法及结果解读,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,（五）监测的时间与间隔,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,目录,(一)实验室检测的重要性,推荐的基线相关检测,合并感染及并发症相关检测,实验室检测对药物毒性及治疗评价非常重要,只有实验室检查与临床评估相结合，才能更好地监测患者病情变化和治疗效果，从而降低HIV感染者和艾滋病患者的死亡率,可靠的实验室检测结果,临床评估(患者症状及体征),抗病毒药物的毒性及疗效评价,EVALUATION,CD4+T淋巴细胞病毒载量,（四）耐药检测的方法及结果解读,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,(一)实验室检测的重要性,（五）监测的时间与间隔,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,目录,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测结果解读,CD4+T淋巴细胞计数检测方法,流式细胞仪检测技术:目前CD4+T淋巴细胞检测的金标准,非流式细胞仪检测技术:如Cyto-Spheres、Dynabeads等方法,9,BDFACSCalibur流式细胞仪,流式细胞术,流式细胞术（FlowCytometry,FCM）是一种可以快速、准确、客观，同时检测单个微粒（通常是细胞）的多项特性，并加以定量的技术,流式细胞术的基本原理,正常人、HIV、AIDS三者之间的区别,AIDS,HIV患者,正常人,CD45RA,CD3,CD4,纯真T细胞,生理状况和疾病对CD4+细胞计数的影响,昼间变化：最低值是中午12：00左右，最高值是晚上8：30左右，还有季节变化急性感染和免疫接种：CD4+细胞计数减少药物：肾上腺皮质激素使CD4+细胞计数性别、年龄、妊娠、心理压力等对CD4+细胞计数影响很小一些急性感染者和大手术病人，可有中等度的减少避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测,CD4+细胞绝对计数与百分比,使用百分数可以减少结果的变异CD4+细胞百分数25%(儿童),定期检测CD4+T淋巴细胞数量,可判断免疫系统恢复情况,在无法得到HIV病毒载量检测结果时,以治疗后CD4+T淋巴细胞数量恢复情况作为更换二线治疗药物的标准,CD4+T淋巴细胞计数的临床意义,我国HIV感染成人/青少年抗病毒治疗标准,抗病毒治疗,儿童/婴幼儿免疫学治疗标准：12个月的无论CD4+T淋巴细胞计数/百分比的水平多少均推荐进行抗病毒治疗。1235个月的CD4+T淋巴细胞20%或者750个/mm建议治疗。3659个月的CD4+T淋巴细胞15%或者350个/mm建议治疗。,免费ART手册-1,2,3版,国家免费抗病毒治疗的指导,预防性用药的入选标准,成人/青少年对于符合下列3个条件中任何一条的成年和青少年（15岁）HIV感染者，如果没有磺胺类药物过敏史，应使用复方新诺明进行预防性治疗：1.CD4T淋巴细胞200celles/mm3，或者（如果无法开展CD4T淋巴细胞检测）总淋巴细胞计数1200/mm3。2.出现WHO临床IV期的疾病或症状。3.有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史。,预防性用药的入选标准,儿童/婴幼儿对于符合下列3个条件中任何一条的儿童（15岁）HIV感染者应使用复方新诺明进行预防性治疗：1.所有HIV阳性母亲所生的婴儿在出生46周后开始服用复方新诺明，以预防PCP。并应一直服用至排除HIV感染为止（如果使用抗体检测的方法即为18个月）。2.确诊HIV感染的15岁儿童，CD4T淋巴细胞500celles/ul，CD4T淋巴细胞百分比15%。3.确诊HIV感染的5岁以上儿童CD4T淋巴细胞200celles/ul，CD4T淋巴细胞百分比15%。,预防性用药的中止,成人及青少年抗病毒治疗后CD4T淋巴细胞计数上升到大于200cells/ul，并且维持该水平约36个月；儿童抗病毒治疗36个月后，CD4T淋巴细胞百分比15；或者抗病毒治疗6个月后临床显示免疫功能已开始重建；,对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞400/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.,奈韦拉平,（四）耐药检测的方法及结果解读,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,（五）监测的时间与间隔,(一)实验室检测的重要性,目录,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,HIV在体液内的含量,精液11,000,阴道液7,000,血液18,000,羊水4,000,唾液1,1ml体液内平均HIV-1颗粒含量,HIV病毒载量,源编码,CD4细胞,反转录,DNA,集成,转录,翻译,裂解蛋白酶,HIV病毒载量是指血浆中的病毒负荷，即体内复制的病毒的数量，一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数来表示，能最直接反应体内病毒的存在状态,HIV病毒载量检测方法,HIVRNA定量检测的方法,RT-PCR、EasyQ检测属于PCR方法，其中包括抽提RNA的步骤，所以较容易受污染bDNA有较好的稳定性、线性和可重复性,RT-PCR,bDNA,ECQ,LCx,范围（50-3000000IU/ml）结果表达方式由每毫升标本的拷贝数（cp/ml）每毫升国际单位（IU/ml）测定组织中的病毒载量,影响病毒载量测定结果的因素,血浆和血清标本,测定病毒载量应该首选血浆标本,血清的检测结果大约是血浆的50%（30-80%）,用EDTA抗凝剂的采血管采集全血后分离血浆样本,其HIV1RNA含量比ACD和肝素抗凝管中相应含量多10%15%及20%25%,采全血后46小时内分离血浆,效果最佳HIV-1在体外未处理的全血中也快速降解，全血中HIVRNA的降解速率在6小时之内平均是9%（0.04log）,最大的降解速率是在采血6-8小时以后，采血以后30小时内可能减少0.5log。血浆样本丢失量低于全血样本。,6小时之内应分离血球和血浆如果做不到就应该使用血浆分离管，立即离心4存放需要保存30小时以上就应该放在-70。,PPT(Plasmapreparationtubes)管是BD公司生产的一种塑料真空管,用于采集静脉血,采血后立即离心,获得的血浆。管内含有干粉状的K2EDTA抗凝剂和一种材料,可保证正确地离心全血后,在血浆和细胞成分之间形成一个屏障,可以在不将血浆分至另一个管的情况下运输样本,温度,-70室温反复冻融3次，HIVRNA变化的幅度小于0.2log-70保存5个月，HIVRNA减少0.3log，-70保存12个月，HIVRNA减少一般不超过0.4log血浆在室温或4保存3天，HIVRNA减少不超过0.5log,在样本采集现场迅速处理全血样本分离血浆,用干冰过夜保存、28和环境正常温度三种条件运输,病毒载量测定结果的分析和解释,临床稳态的病人病毒载量每日的变化大约是0.4log(2.5倍)病毒载量的变化超过0.5log（大约是3倍）就超过了实验和每日的正常变化，应被视为有生物学意义的变化,病毒载量测定结果的分析和解释,载量从50cp/ml增加到150cp/ml，虽然变化的幅度达到0.5log可能是实验的误差,病毒学失败,(一)实验室检测的重要性,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,（五）监测的时间与间隔,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,目录,（四）耐药检测的方法及结果解读,40,临床失败恰好是冰山的最顶点,病毒学失败导致免疫学失败,最终导致临床失败,MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823,40,诱导耐药机理,变异中可能出现对病毒有利的选择按照达尔文选择学说易于生存的准种将会取代其他病毒株,药物选择压力,M184V,“M”是“野生型”氨基酸甲硫氨酸,“184”核苷酸密码,“V”突变氨基酸valine,V缬氨酸,耐药的临床意义,TAMs,41L,33.5%67N,24.9%70R,22.6%210W,19.1%215Y,34.7%219Q/E,15.1%NRTI治疗病人出现突变基因频率(Rhee),M41L,D67N,K70R,K210W,T215YM,K219Q/E,NRTI标志性突变,KLysLysine赖氨酸RArgArginine精氨酸LLeuLeucme亮氨酸VValValine缬氨酸,M184V,K65R,L74V,DDI,ABC,NNRTI耐药,V106M,K103N,Y181CI,Y188L,K101E,G190S,大多数PI初治患者，LPV/r作为第一个PI，治疗失败时并无PI突变发生。47A引起LPV中度-高度耐药,2013.IASUSA,JohnsonVAetal.TopAntivirMed.2013;21(1):4-12.Updates,usernotes,.,与整合酶抑制剂耐药相关的基因突变,Dolutegravir,Elvitegravir,Raltegravir,148,148+155,148+155,何时进行耐药检测?,下列情况一般推荐进行检测：急性感染期慢性感染期准备ART治疗失败妊娠HIV职业暴露后下列情况不推荐：停药超过1个月VL1000,(一)实验室检测的重要性,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,（四）耐药检测的方法及结果解读,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,目录,（五）监测的时间与间隔,实验室检查所有治疗方案检测项目,服用特定药物时检测项目,(一)实验室检测的重要性,（五）监测的时间与间隔,（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读,（四）耐药检测的方法及结果解读,（三）HIV病毒载量检测及结果解读,目录,（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价,病毒载量检测的重要性,8.WHO.TheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.2013revision.Availableat:/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf,CD4+T淋巴细胞计数检测,抗病毒治疗失败,治疗失败,病毒学失败,免疫学失败,临床失败,病毒学失败,免疫学失败,无论病毒是否被完全抑制,CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平,或降低至峰值的50%,或持续低于100个/mm3,在最初的6-12个月的HARRT治疗中，CD4+T淋巴细胞计数增长小于30%且CD4+T淋巴细胞计数绝对值小于等于200个/mm3，被认为是免疫无应答。,免疫无应答的定义,抗病毒治疗至少3个月以后,出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾患的机会性感染复发,或出现任何WHO临床分期期的疾病,需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别,临床失败,两者的临床表现一样，唯一不同的是发生的时间，IRIS发生于抗病毒治疗后的前几个月,来自国家免费治疗数据库2007年,肝功能异常是导致我国患者停药的主要不良反应,肝毒性分级及处理原则,AZT所致骨髓抑制,输注悬浮红细胞注射促红素补充叶酸铁剂注射集落细胞刺激因子,出现严重贫血的病人粒细胞细胞减少的病人,血红蛋白75g/L或比基础值减少25%以上,粒细胞细胞计数0.75109/L或比基础值减少50%以上,要及时停用AZT,严重病例,密切监测患者血常规,推荐方案：TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP使用方法：替诺福韦：300mg，每天一次；齐多夫定：300mg，每天两次；3TC：300mg，每天一次；依非韦伦：600mg，每晚一次；奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次,2012年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案,肌酐清除率,肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌肉，每天约更新2%，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验，为目前