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使用8D時機,改善曲線,異常解決迴路,1.出現甚麼問題?對異常進行闡明2.選擇正確的解決問題的工具?選擇適當的工具(某種系統化方法)用來幫助解決異常3.使用工具,並堅持用已決定的有效途徑?用正確的方法使用工具,異常處理步驟,前言,前言,使用8D時機,改善曲線,異常處理步驟,異常解決迴路,前言,前言,使用8D時機,異常處理步驟,異常解決迴路,改善曲線,前言,前言,異常處理步驟,異常解決迴路,改善曲線,使用8D時機,G8D應用準則:1.問題被定義清楚,異常發現者和受害對象已掌握2.量測或觀察顯示與標準確實存在差異,有漏洞需要被改善.3.異常原因於案發當時不明.4.管理者決定運用資源進行分析和防止再發5.問題過於複雜,僅靠個人能力無法解決6.異常的發生有特定原因(不是偶發的),前言,前言,異常處理步驟,異常解決迴路,改善曲線,使用8D時機,1D0準備(8D和緊急反應行動ERA的必要性)1D1建立團隊1D2問題描述1D3決定暫時性抑制措施(ICA)1D4找出根因和失控點(自己的漏失)1D5根據D4選定和驗證永久性糾正措施(PCAs)1D6實施並驗收PCA1D7再發防止(預防措施)1D8貢獻度及激勵(論功行賞),天龍八步,Check,緊急反應行動,建構8D,問題描述,立案,目的,目的:1.鑑定是否有進行8D的必要2.若有需要,先對顧客進行緊急反饋溝通,D0,準備,Check,緊急反應行動,建構8D,問題描述,目的,立案,立案由各部主管級以上主管決定填好相關資訊:主題立案日期產品,材料,客戶資訊文件號(資料中心給),D0,準備,Check,緊急反應行動,目的,立案,建構8D,問題描述,問題描述:人事時地物數避免直接寫上主觀判斷的原因看到了甚麼或觀察到了甚麼,D0,準備,目的,立案,問題描述,緊急反應行動,Check,建構8D,異常現象,抑制措施,D0,準備,目的,立案,問題描述,建構8D,Check,緊急反應行動,緊急反應行動查檢表,D0,準備,1,2,目的,立案,問題描述,建構8D,緊急反應行動,Check,ERA工作查檢:1.是否需要ERA(緊急反應行動)?2.是否需要除ERA外的其他服務?3.內部如何驗證ERA有效性?4.外部如何確認ERA有效性?,D0,準備,1,2,目的,立案,問題描述,建構8D,緊急反應行動,D0,其他:新開的8D是否與現有8D重複一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料對客戶的服務是否需要,Check,準備,Check,組成團隊查檢表,建構8D,目的,D1,建立團隊,Check,組成團隊查檢表,建構8D,目的,目的:成員應對作業流程或產品具有一定知識成員應有特定時間,被授權,且具有8D知識找一個團隊主席和組長,主席通常需要能夠提供熙深和決定必要投資成員應決定最終的團隊架構及職責,D1,建立團隊,Check,組成團隊查檢表,目的,建構8D,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,D1,建立團隊,目的,建構8D,組成團隊查檢表-我們需要一個團隊來解決問題,D1,Check,組成團隊查檢表,建立團隊,目的,建構8D,2,4,3,1,熱身準備:1.有無決定開會討論的時間,地點?2.怎樣可以使成員關係是否融洽,是否需要點小活動促進一下3.怎樣才能使成員致力於問題的解決嗎4.會議的主題目標是否已清楚定義5.有否將議程通知團隊成員?,D1,組成團隊查檢表,Check,5,建立團隊,目的,建構8D,2,4,3,1,團隊成員:6.問題的受害對象是否包含在團隊中?7.”8D客戶”(受害者)的觀點或意見如何?8.每個成員都有參與的意義嗎?9.團隊是否大到涵蓋必要輸入資訊的取得,卻又不會因為太大而沒有效率10.隊員是否能充分反應現況?11.隊員們都認同整個團隊的組成嗎?,D1,組成團隊查檢表,Check,5,建立團隊,目的,建構8D,2,4,3,1,關於產品和製程的知識:12.需要具有甚麼異常技術或經驗,才能讓團隊發揮效率?執行程序,工作關係:13.團隊目標和團員職責是否明瞭?14.團隊有沒有解決問題的決定權?15.團隊如何進行內部和外部的資訊溝通?16.所有成員都了解並認同這共同目標嗎?,D1,組成團隊查檢表,Check,5,建立團隊,目的,建構8D,2,4,3,5,1,角色:17.有無指定主席?18.有無指定隊長?19.隊員的職權是否明確?20.是否需要一個主導者來主導進程和整合意見?,D1,組成團隊查檢表,Check,建立團隊,目的,建構8D,D1,2,4,3,5,1,一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,組成團隊查檢表,Check,建立團隊,建構8D,問題描述查檢表,Check,目的,目的:以客戶的角度和觀點詳細描述其所感受到的問題現象“甚麼東西發生了甚麼問題”?,D2,問題描述,Check,問題描述查檢表,目的,問題描述,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,建構8D,D2,問題描述,Check,目的,建構8D,問題描述查檢表,問題描述查檢表-將對問題之“所知”和“所見”按實描述,D2,問題描述,2,4,3,1,目的,建構8D,問題描述查檢表,Check,5,異常現象:-1.異常現象可以被分解為子現象嗎?問題敘述:2.不良物品和現象是否敘述充分(是否是已定義的特定的不良現象)?3.有沒有多問幾個為甚麼?(反覆思考為甚麼這,為甚麼那,為甚麼會)4.到底是甚麼東西發生了甚麼問題?5.知道為甚麼會發生嗎?,D2,問題描述,目的,建構8D,問題描述查檢表,Check,5,1,4,2,3,問題描述:6.是否經過“是否矩陣”的分析?(時,事,地,何)7.以前甚麼時候也有同樣的問題?8.哪一道工序會先遭遇這個問題?9.從這個問題中有沒有聯想到以前的(以前的)解決樣板?10.類似的零部件有沒有類似的問題發生?11.當前的作業流程有沒有確認過?有甚麼地方被(計劃的或偶然的改動過嗎)?12.是否收集並分析所需相關資料數據?13.有無足夠資訊來評估潛在性的“根因”?14.有沒有此異常的實物證明(不良品)?15.有沒有作魚骨圖?(來分析可能的異常原因),D2,問題描述,目的,建構8D,問題描述查檢表,Check,2,3,1,4,異常類型:此問題屬於“變動造成型”或”從未發生型”?,D2,5,問題描述,目的,建構8D,問題描述查檢表,Check,2,4,3,1,檢查問題描述:關於問題描述有沒有給客戶或受害單位看過並被認同?如果是嚴重問題,是否該給主席(老闆)過目?需不需要財物預備金?(會不會花大錢)有無任何道德規範,社會法規上的牽連?,D2,5,問題描述,目的,建構8D,問題描述查檢表,Check,D2,2,4,3,5,1,一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,問題描述,Check,抑制措施查檢表,目的:決定並實施具有保障客戶,能使其不受問題影響的暫時抑制措施直到永久性糾正措施實施.執行並驗證抑制措施的有效性.,D3,建構8D,目的,抑制措施,問題描述,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,D3,Check,抑制措施查檢表,目的,建構8D,抑制措施,目的,抑制措施查檢表,D3,Check,建構8D,抑制措施查檢表,抑制措施,目的,建構8D,ICA(抑制措施)執行前1.需要抑制措施嗎?2.抑制措施(ICA)涵蓋對客人的服務嗎?3.對客戶作ERA時有無涉及ICA(可能會對最佳抑制措施的選擇有幫助)?4.選定的“準則”是否已於客戶或主席確定?5.準則是否取得了“效益”和“風險”之間的平衡點?6.怎樣使ICA的選擇滿足下列條件?ICA是否具有100%的效果.ICA經過驗證.ICA便宜,容易,又有效.,D3,2,3,1,盤點問題,抑制措施查檢表,Check,抑制措施,D3,ICA策劃時7.適當部門(如QA,反應單位)是否參與決策?8.是否考慮了適當品質管理工具的應用?9.行動計劃訂出來有無具體要求,誰做甚麼,何時完成?10.有沒有定義實證的方法?11.客戶對此抑制措施有沒有意見(是否需要客戶批准)?12.計劃中可能出問題的地方有沒有考慮到,是否有預防副作用突發的備案考量?13.欲實施的所需資源是否充足?,2,3,1,抑制措施查檢表,建構8D,目的,Check,抑制措施,D3,實施:實証資料是否顯示(8D)客人是充分安全,被保障的?ICA的效果是否可以再被改善或至少可以維持?一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,2,3,1,抑制措施查檢表,建構8D,目的,Check,抑制措施,Check,D4,目的:1.針對問題描述和相關測試資料,透過試驗每個可能的原因的孤立測試來驗證問題的根因(RootCause).2.找出“失控點”(逃脫點),糾出該偵測出異常,但卻沒有偵測到的地方.,根因分析查檢表,建構8D,目的,根因分析,D4,根因分析,根因分析,發生,逃脫點,問題描述,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,Check,根因分析查檢表,目的,建構8D,根因分析,目的,D4,根因分析查檢表,Check,建構8D,根因分析查檢表,根因分析,目的,建構8D,D4,一般:1.問題描述是否有更新?2.根據甚麼資料來查找“潛在根因”?,根因分析查檢表,Check,2,4,3,1,5,根因分析,D4,根因:3.有根因嗎?(根因是個經過驗証造成問題的理由)4.甚麼參數或因子被改變導致這個問題?有些甚麼資料顯示了那些設計或製造過程問題?5.如何驗證這些根因推斷是成立的?6.這個根因足以解釋,且符合D2的問題陳述嗎?7.是不是挖掘原因到這麼深就足夠了?(需要再進一步了解為何根因會發生嗎?),目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,4,3,1,5,根因分析,D4,潛在根因:8.有不止一個潛在根因嗎?9.潛在根因列表的每一條都是有資料根據的嗎?(再現性驗證)10.貢獻率是怎樣決定的?11.潛在因素的總合是否100%涵蓋了問題?12.如果沒有100%,考慮和首席官討論是否要對每個潛在根因作另外的問題描述(及開另外的8D根據定義)及其益處找個解決問題的方法及其益處.13.如果沒有找到所有的根因,考慮和首席官討論是否另外找個解決問題的方法及其益處.,目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,4,3,1,5,根因分析,D4,逃脫點:14.現在的管制系統,作業規定是否能夠偵測到問題?15.找出目前與問題有關的管制系統了嗎?有被改過嗎?16.已經驗證這個管制系統有能力偵測此問題嗎?17.找到的這個控制點最接近於根因(潛因)?18.需要進一步改善這個管制系統嗎?,目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,4,3,1,5,根因分析,D4,一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,4,3,1,5,根因分析,D5,目的,建構8D,糾正措施查檢表,Check,糾正措施,Check,糾正措施查檢表,D5,目的:1.選擇並準備好PCA2.(內部)驗證其有效性.3.設置監視,控制的體系/架構,建構8D,目的,糾正措施,Check,D5,糾正措施,糾正措施,根因分析,根因分析,發生,逃脫點,問題描述,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,目的,糾正措施查檢表,建構8D,糾正措施,D5,糾正措施查檢表,目的,建構8D,Check,糾正措施查檢表,糾正措施,D5,PCA(永久糾正措施)決定前:1.有沒有PCA選定的參考基準,首席官同意嗎?2.需要通知或服務客人嗎?3.考慮選選擇哪些PCA了嗎?4.有全盤看過PCA,試著選擇更好的嗎?5.這些最好的選擇,可以帶來甚麼好處和利益?如何保留這些好處?6.我們的團員有足夠經驗做正確的決定嗎?7.這些PCA做了有何風險?如何註明?8.首席官同意這些PCA方案嗎?,2,4,3,1,目的,建構8D,糾正措施查檢表,Check,糾正措施,D5,驗證:9.有甚麼證據來證明PCA會從根本來解決問題?10.驗證PCA的方法()11.驗證的方法是不是可靠?(能涵蓋問題每次造成時的差異嗎?)12.用甚麼基準方法做驗證的,驗證結果之數據指標足以顯示驗證的合理性嗎?,2,4,3,1,目的,建構8D,糾正措施查檢表,Check,糾正措施,D5,PCA決定後:13.有無可能因為這個PCA決定帶來其他困擾?14.客人會不會因為這個PCA實施而跑掉?15.PCA實施,抑制措施是持續有效的嗎?16.有沒有充份的資深實施PCA.17.策劃,實施PCA時應遵守哪些紀律?18.實施PCA前,ICA有沒有需要改進的地方?,2,4,3,1,目的,建構8D,糾正措施查檢表,Check,糾正措施,D5,一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,2,4,3,1,目的,建構8D,糾正措施查檢表,Check,糾正措施,D6,目的:策劃並實施PCA.去掉ICA(別忘了!)觀察監視長期的結果.,Check,糾正措施實施查檢表,目的,效果確認,Check,D6,糾正措施實施查檢表,目的,糾正措施實施查檢表,效果確認,D6,策劃:1.需要遵守甚麼紀律?(實施PCA)注意事項?2.客戶或廠商需要參與嗎(與PCA相同嗎)?3.誰會策劃廠商和客戶的部分?4.定義好誰,做甚麼事,何時完成了嗎?5.需要甚麼資源?都具備嗎?6.計劃有甚麼薄弱點(哪裡容易出狀況)?怎樣才能防止?7.怎麼監控PCA策劃到結束?8.甚麼時候取消ICA(別忘了!)9.怎樣和財務溝通我們的計劃?需要何種培訓?10.用甚麼資料驗證短,長期PCA有效?,2,3,1,目的,糾正措施實施查檢表,Check,效果確認,D6,驗證:11.ICA是否終止了?12.是不是問題(不好的影響)都被消除了?13.怎樣確定這一點?14.如何去做持續性的監控?15.準則是甚麼?16.客人或反應單位的問題降低了多少?100%?17.這是確認根因被消除的最好的方法嗎?18.如何確認客戶端的發現效果?19.所有的系統,實作,程序文件等都更新了嗎,它們是否準確的遵照了PCA的思想?,2,3,1,目的,糾正措施實施查檢表,Check,效果確認,D6,一般工作:將改善動作列出作檢查並文件化目前階段團隊組成是否合適有無收集並檢查資料是否需要提供服務,2,3,1,目的,糾正措施實施查檢表,Check,效果確認,Check,根因分析查檢表,D7,目的:修改必要的系統策略性文件,程序,SOP等來避免問題或類似事件再度發發生.若有必要,提出整體過程,架構性的改進建議.,建構8D,目的,預防措施,Check,D7,預防措施,預防措施,糾正措施,糾正措施,根因分析,根因分析,發生,逃脫點,問題描述,異常現象,抑制措施,建立8D團隊,目的,根因分析查檢表,建構8D,預防措施,D7,預防措施查檢表,目的,建構8D,Check,根因分析查檢表,預防措施,D7,問題歷史:1.這種問題是如何入侵到我們的過程來的?2.為何問題會在那兒發生,如何逃出管制的?3.問題的原因或之所以失控,是意識不清或缺乏訓練造成的嗎?4.那一個測,方法,程序或系統控制下還讓問題發生或有漏洞?5.搞清楚受問題影響者了嗎?(關係方),目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,1,4,3,預防措施,D7,預防措施(這個問題及相似問題):6.應該相應的做些甚麼來防止根因再發,或逃脫失控?7.需要進一步做製程改造嗎?8.誰能設計,創造及改進系統,策略方法,或程序來消除問題和失控點?9.怎麼進行試作?(改善預防措施)10.哪些作業需要標準化?11.再發防止對策之計劃(推動,協調方面,誰要做甚麼,何時完成?)12.首席官同意這些驗證過的預防措施計劃嗎?13.怎樣和財務溝通我們的新的實行計劃?14.定義了哪些檢查點來審查系統改進之有效性?,目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,1,4,3,預防措施,D7,建議系統預防:15.甚麼管理策略,系統或程序導致問題發生逃脫?16.這些實行計劃超越了首席官的職權範圍嗎?17.誰來負責這些實行?18.我們需要改變公司文化嗎?19.首席官同意8DTeam提的結構改革建議嗎?,目的,建構8D,根因分析查檢表,Check,2,1,4,3,預防措施,D7,案例學習: