严重心律失常的类型及护理

严重心律失常的类型及护理 严重心律失常是指可能导致碎死或引起血流动力学障碍的各种心律失常，包括快速性室上性心律失常、快速性室性心律失常、某些室性早搏.Q度以上房室传导阻滞、缓慢性窦性心律失常等。 快速性心律失常的急救处理原则是:及时终止快速性心律失常;积极治疗原发病和去除诱因;改善血流动力学，减慢心室率;预防心室颤动和拌死的发生;可行的电生理治疗方法电除颤、食管调搏、射频消融根治术、安装埋藏式自动转复除颤器(ICD) 房室传导阻滞和缓慢性窦性心律失常的急救处理原则是:积极治疗原发病;提高心室率，改善血流动力学状态;预防阿一斯综合征和碎死发生;可行的电生理治疗方法;安装临时起搏器或永久起搏器;临时食管调搏起搏。 一、快速性室上性心律失常SVA) (一)阵发性室上性心动过速(PSVT) 1. PSVT分类 1)自律性增高:房性自律性心动过速(AAT):少见. (2)折反流不伴旁路:房室结折反流性心动过速(AVNRT):常见;窦房结折反流性心动过速 162.(SNRT):不常见;房内折反流性心动过速(IART):不常见。 3)折反流伴有旁路房室折反流性心动过速(AVRT)有3种折反流途径:前向性折反流:房室系统前向传导，旁道逆行传导，QRS波群时间正常，此型常见;逆向折反流性:旁道前传，房室系统逆传，QZtS波群宽大，为完全预激波群，此型不常见;折反流激动:循环于多条旁道之间. 2.临床表现器质性心脏病和全身性疾病均可发生室上速，但大多数病人无肯定的器质性心脏病.表现为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时甚至数天。发作时患者有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕，甚至昏厥，并可诱发心纹痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时患者的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。 3.心电图特点 1)心率在160-220次/分，节律绝对规则. (2)逆行性P波:AVNRT的逆行性P波可能缺如，埋藏于QRS波群中或表现为QRS波群终末部位变形，AVRT的P波常在QRS波群之后. (3)QRS波群的形态与窦性相似，或因差异传导而增宽. 4.诊断 (1)既往有反复发作史，突然发作、突然停止. 2)可有心悸、血压低、心纹痛及心力衰竭等. , (1)若患者血压与心功能良好，可尝试刺激迷走神经的方法:颈动脉窦按摩，患者取仰卧位，先按压右侧，每次5-10秒，切勿双侧同时按摩; Valsalva动作，深吸气后屏气，再用力作呼吸动作;诱导恶心;将面部浸人冰水中等. (2)临床电生理技术主要是以食管心房调搏术(TEAP)及时终止折反流性SVT,成功率大于95 00/n，并适时选择电生理介人治疗射频消融术根治。TEAP方法简单、安全、经济、可靠。机制是以食管调搏仪发放低压生理电脉冲进人折反流环的可激动间隙，使之提前除极，因而终止环形折反流运动。一般以高于心室律20%的脉冲连续发放5-8个电刺激信号，或判别折反流中断立即停止发放脉冲;若无效，可以10写递增脉冲频率，最高脉冲频率达300次/分. (3)阵发性室上性心动过速的药物治疗 折反流性SVT的药物治疗维拉帕米是无器质性心脏病AVNRT的首选药，其对房室结慢、快径均有抑制作用，延长房室结有效不应期，变单向阻滞为双向阻滞而终止房室结折反流性心动过速.但其可使旁道前向不应期缩短，加速旁道传导.首剂5-lOmg加人5 % GS 20 mL缓慢静注，10 20分钟后未复律者再给5mg。该药具有引起血压下降、心动过缓、窦性停搏等不良反应，对低血压、心衰、病窦、严重AVB者禁用.严禁与P一受体阻滞剂联合用药. 普罗帕酮(心律平):对AVRT和AVNRT均有效，起效快，不良反应小.选择性延长房室结快径逆向传导不应期，明显延长旁路不应期，变单向阻滞为双向阻滞而终止折反流性心动过速.首剂70 mg(每次1一1. 5 mg/kg)加人5 0% GS 20 mL中缓慢静注,20 min后未转复者再给70 mg,总量小于210 mg.有窦房结或心功能不全者镇用. 普茶洛尔:近年来有专家指出，P一受体阻滞剂应当成为快速性心律失常治疗的基础用药.p一受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断归受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。其对交感神经末梢分布丰富的窦房结与房室结作用更为明显;希一浦系与心室肌组织的不应期及传导性在短时间用药后几乎无改变，提示有束支阻滞的患者可用该药.急诊快速性心律失常的紧急治疗用药方法，每次。.2 mg/kg，或负荷量15 mg，分3次缓慢静注(1 mg/min)，每次剂量间隔5分钟.病窦、心衰、支气管哮喘患者忌用. ATP:主要通过与房室结区细胞上的腺普相结合，增强迷走神经张力，减慢房室结前向传导速度，并延长其不应期，从而终止心动过速。起效快，平均复律时间3 min左右，转复率高达100，但不良反应较多，如窦缓、窦性停搏等.常用6一10 mg快速静注，合并病窦、冠心病、支气管哮喘、室性心律失常患者及老年163人(60岁以上)禁用。 胜碘酮:起效较慢，半衰期长;不良反应多.适用于PSVT合并器质性心脏病、心功能不全者，对W一F一W综合征伴PSVT常有效.有碘过敏史禁用，甲状腺功能亢进患者慎用。近年为达到较快的负荷，尽快起效，采用静脉给药15 mg/min,10分钟;续1 mg/min,6小时;再续。. 5 mg/min,18小时至数天为宜，注意监测血压。 毛花普C:可延长心房肌和房室结的不应期，增加迷走神经张力，减慢心率，使房室传导减慢，适用于有心脏增大或心衰及老年患者。起效慢，复律时间需30分钟以上。常用。. 4 mg加人5 0 a GS 20 mL中缓慢静注,30分钟未转复者可再用。.2 mg.禁用于W一P一W综合征及低血钾者. 莫雷西吟乙吗咄喃):终止AVNRT和AVRT有效剂量为1. 52. Omg/kg，加人5%GS 20 mL中缓慢静注，10分钟未能转复者可重复上述剂量。 其他:氟卡尼、毗丙胺、普鲁卡因胺等. 02W一P一W综合征发生逆传性房室传导性心动过速或并发房扑或房颤，有发生室颤危险，不宜用洋地黄、维拉帕米等可能加快旁路前传的药物，而宜选用普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、氟卡尼等延长旁路不应期的药物静注. 普.卡因胶:抑制心肌和浦肯野纤维的快反应并延长其动作电位及延长旁道有效不应期。每次15 -20 mg/kg,稀释后按15-20 mg/min速度静滴. 氟卡尼选择性延长房室结快径逆向传导不应期和传导，明显延长旁道前向和逆向不应期。用法为L5一2.0 mg/kg加人5%GS 20 mL缓慢静注，继以每小时。.25 m盯kg速度加人5%GS中维持静滴，最大剂量小于150 mg。如有明显血流动力学障碍，应即刻电复律 心房内折反流性心动过速( IART) : IART常可合并21或31房室传导，后者多见于洋地黄中毒，约30%可无明显器质性心脏病。治疗措施洋地黄中毒者应立即停用洋地黄并补钾，必要时给苯妥因钠;药物可选用普罗帕酮、胺碘酮等，特发性心房内折反流性心动过速可用P一受体阻滞剂;少数需电击复律，洋地黄中毒者一般不行电复律，以免导致室颤。 窦房结折反流性心动过速(SNRT)常有突发、突停的特点，心率一般小于150次/分钟，持续时间短.一般可不作特殊处理，若发作频繁可选用维拉帕米、p一受体阻滞剂、地高辛等. 房性自律性心动过速(AAT):可选用普罗帕酮、p一受体阻滞剂、毛花普C.毗丙胺、普鲁卡因胺或胺碘酮等。 慢快综合征:为病窦综合征的一种类型。窦性心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速.房性快速性心律失常发作时，可使用P一受体阻滞剂。最好的选择是安装起搏器. (二)阵发性房颤 1.临床表现房额初始，患者心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全等表现.慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短细是房颤的主要体征. 2.心电图特点P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波“波)，频率为350 -600次/分钟。) Q1ZS群波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100-160次/分钟心房颤动合并有房室旁道前传、束支阻滞、室内差异性传导时QRS波群增宽，应与室性心动过速鉴别 3.诊断心电图可明确诊断。心室率达100次/分钟以上，为快速性房颇。W一P一W综合征伴心房颤动时，心室率可达200次/分钟以上，QRS波群多有预激波。 4.救治措施 (1)吸氧，静滴Mg一GIK e (2)寻找并去除引起房颤的因素，如发热、甲状腺功能亢进、心肌缺血、心包炎等 (3)临床症状严重者可首选同步直流电复律. (4)药物治疗:毛花昔C适用于器质性心赃病伴心功能不全者。剂量与治疗PS一VT相同。普罗帕酮:适用于W一P一W综合征合并房颤和房扑高危患者，剂量与治疗PSVT相同.胺碘酮静注后房颤转复率为30 0a46%，房扑为13写3500。长期口服预防房颤发作有效率为50% 80肠。静脉用药同PSVTe预防用200mg，口服，每天3次刃天后继以维持量200400mg/d，每周服5天.饭后服。其他如普164 鲁卡因胺和氟卡尼等参见W一P一W综合征发生逆传性房室传导性心动过速或并发房扑或房颇的药物 治疗. 二、室性心律失常 (一)室性心律失常(VA)分级 1.良性VA良性VA指健康人无器质性心脏病或仅有轻微心血管病的室性早搏，包括频发、成对室 早及非持续性室速(VT一NS),预后良好。 2.恶性VA恶性VA指发生于器质性心脏病及左室功能低下的致命性室颤，持续性室速(VT一S)及 尖端扭转型室速(Tdp,属高危疚病，首次发作病死率大于So%;特发性室速室颤，可无器质性心脏病，可 自发自止，表现为晕厥，亦可持续发作而发生碎死. 3.潜在恶性VA潜在恶性VA介于良性、恶性之间，大多数有心脏病尤其冠心病，AMI于12周内频发、成对室早或VTNS，或陈旧性心梗(OMD及心肌病的室早。当左心功能下降时，VA频率及严重程度 增加。 (二)需及时治疗的室早 一般认为，急性心肌缺血时出现:频发室早(大于6次/分);多源性室早;成对或成申(连续3个 以上)出现的室早，室早呈R一on一T，应及时治疗. (1)首先以利多卡因静脉注射，常用50100 mg加人GS 2040 mL中静注，无效时10分钟后重复一次，继之以1一2 mg/min的速度静滴维持. (2)如无效可选用普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、毗丙胺及氟卡尼等。 (三)持续性室速(VT一S) 1.诊断要点室速持续时间超过30秒。 (1)突然发作心悸，临床症状严重，心音可有强弱变异，常有低血压、心纹痛、晕厥，甚至左心衰、休克等。 (2)心电图特点心率一般为140-200次/分钟，节律略不规则(偶尔绝对规则)。. QRS波群多宽大畸形(起源于束支近端的室速，QRS可不增宽)，且时限大于0. 12秒;形态一致或多形.房室分离，窦性P波频率较心室率为慢，与QRS无固定关系.) ST一T与主波方向相反。.V的QRS单相或双向，Rv，大于Rvs , V.呈单相S或RS; V, -V6 QRS波群主波方向趋向一致。偶尔出现心室夺获及室性融合波，为诊断室速的有力证据. (3)室速应注意与PSVT伴差传、束支阻滞并PSVT,预激综合征伴PSVT(逆向 AVRT)鉴别. 2.紧急救治尽快控制发作，预防室颤和碎死。普蔡洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等药的用法同PS -VT，必要时可用负荷量。利多卡因:首剂50100 mg加人5%GS 20 mL中，1分钟内静注.必要时每510分钟给50 mg，共23次，每小时不能多于300 mg，见效后以14 mg/min维持13天，每天不多于3 g.美西律:100200 mg稀释后10分钟内静注，有效后12 mg/min静滴，渐减量维持卜2天.苯妥英钠:适用于洋地黄中毒者，250 mg稀释后静注，必要时5一10分钟后重复。病因及诱因治疗:如纠正心肌缺血，低血钾或洋地黄中毒引起的室速，应首先静滴抓化钾;对因窦缓或AVB致心率缓慢所伴发者可用阿托品等提高心率。病情危急(如伴休克、肺水肿，或并发于AMI)或应用一种抗心律失常药物无效时，应迅速同步直流电击复律15o-zoo J.洋地黄中毒和低钾者禁用电复律。对稳定患者药物无效者，也可经静脉导管快速起搏法起搏心室，终止室速. (四)尖端扭转型室速(Tdp) 1. Tdp分型Tdp为多形性室速(PMVT)的一种，有2种 I .儿茶酚胺依赖型如先天性Q一T延长综合征，偶见于二尖瓣脱垂及颅内出血;获得性长间歇依赖型QT延长综合征:多见于低血钾、奎尼丁等药物中毒引起。 2.临床表现典型表现是反复发作的晕厥和抽搐.晕厥的发生与心动过速发作的周期一致，发作有时也能自行终止，但常反复发作导致室颤、粹死。 3.心电图特点发作时，QRS波群每隔3-10个绕着等电位线扭转;室速常由联律间距较长的室早诱发，室早呈二联律伴RonT或RonP;发作间歇期QT间期延长，常超过。. 6 s;发作时心率大于150次/分钟，常大于200次/分钟，有时可达300次/分钟;有自发终止倾向，但常发展为室颇. 4.急救措施纠正或解除病因;长间歇依赖型以异丙肾上腺素0.51.0 mg加人5%GS 500mL165中静滴，使心率大于100次/分钟，有高血压或心肌梗死者不宜用，也可选用阿托品。. 5-1.。mg，肌内注射;儿茶酚胺依赖型需用p一受体阻滞剂或苯妥英钠;静脉补钾和镁，以26%硫酸镁溶液8 mL加人40m工液体中静注，继以8 mg/min静滴维持;上述治疗无效时可试用维拉帕米5一10 mg加人GS 2040mL中静注;禁用I a(奎尼丁)、工c(普罗帕酮)及皿类(胺碘酮)抗心律失常药物，可试用I b(利多卡因)类药物;可选用心房或心室调搏(11。次/分钟);.Tdp持续发作时，应按心搏骤停处理，包括立刻做胸外心脏按压、人工呼吸及电复律等。 三、房室传导阻滞和缓慢性窦性心律失常 为保护血液循环动力，需要积极处理的主要是n度B型、班度房室传导阻滞、窦房传导阻滞以及窦停与病窦，常见于AMI、心肌炎等。临床表现为头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥、抽搐和心功能不全。听诊心率慢，心音可强弱不等。 (一)n度n型AVB的心电图特点 (1)P一R间期固定，可正常或延长. (2)QRS波群有周期性脱落. (3)房室传导比例可经常变化，超过31以上为高度AVB,此时常有逸搏。 (二)口度AVB的心电图特点 (1)P波与QR，波群无固定关系.P波频率大于QRS波群频率. (2)P一P间距和R-R间距多规则，有室早时不规则。 (3)QRS波群的形态可正常或宽大畸形，如阻滞在房室交界处，则起搏点来自希氏束分叉以上(房室束),QRS波群正常，频率为40-60次/分钟.如阻滞在希氏束以下，则起搏点位于心室内(双束支、浦肯野纤维),QRS波群宽大畸形，频率为20-40次/分钟. (4)心房颇动并m度AVB:R一R基本规整，心室率在45次/分钟左右. (三)窦性心动过缓、窦性停搏及病态窦房结综合征 1.窦性心动过缓窦性心动过缓起源于窦房结的窦性心律的频率低于60次/分钟。无症状者不需治疗;过缓者，可因心排血量不足而表现为头晕、乏力、胸闷等症状. 2.窦性停搏心电图表现P-P间期明显延长，长的P一P间期与基本的窦性P一P间期无倍数关系.长时间的窦性停搏后会出现交界性或室性逸搏，如无逸搏发生，可出现眩晕、黑蒙或短暂意识丧失，严重者可发生阿一斯综合征甚至死亡.可因迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏引起;急性心肌梗塞、病态窦房结综合征、脑血管意外及应用洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酞胆碱等药可致窦停. 3.窦房传导阻滞窦房传导阻滞指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞.n度I型窦房传导阻滞P一P间期进行性缩短，直至出现一次长P一P间期，长的P一P间期短于基本的窦性P一P间期的2倍;n度d型窦房传导阻滞P一P间期无进行性缩短，长的P一P间期恰等于基本的窦性P一P间期的两倍。可与窦性停搏鉴别. 4.病态窦房结综合征病态窦房结综合征是窦房结病变后功能减退，产生多种心律失常的综合临床表现。心电图:持续而显著的窦性心动过级书窦性停搏与窦房传导阻滞;窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存;慢快综合征;房颤发作前后有窦缓或I度房室传导阻滞且房颤的室率缓慢;交界性逸搏. (四)Q度B型,度AVB和有症状的窦性心