急性冠脉综合征的抗栓治疗PPT课件.ppt

急性冠脉综合征的抗栓治疗,急性冠脉综合征的临床分型,不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris,UAP）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteNon-STsegmentElevationMyocardialInfarction,NSTEMI）急性非ST段抬高型心肌梗死(AcuteSTsegmentElevationMyocardialInfarction,STEMI）,急性冠脉综合征的病理生理机制,不稳定斑块破裂，血栓形成，管腔狭窄或堵塞，心肌血供减少，氧供/氧耗失衡,UAP,NSTEMI,STEMI,不稳定斑块的进展过程,NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块治疗，如他汀类药物,抗栓治疗,血管完全闭塞,心肌酶谱,CKMB或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,ACS患者的主要治疗手段,抗缺血治疗抗栓治疗：抗血小板、抗凝再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓调脂治疗,抗栓治疗主要抗血小板药物,血栓素A2抑制剂：阿司匹林：75mg325mgADP受体拮抗剂盐酸噻氯匹定:250mgBID硫酸氢氯吡格雷（波立维）75-600mg；普拉格雷10-60mgGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：阿昔单抗依堤巴肽，替罗非班,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX1,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,双嘧达莫,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,TXA2,ADP,作用机制,ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,尽管ACS时单一病变临床激活，但与整体冠脉不稳定性相关,RioufolG,etal.Circulation.2002;106:804-808,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.,单用阿司匹林是不够的,国际权威指南也对氯吡格雷明确推荐,2007年ESCUA/NSTEMI指南,Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660,ESCSTEMIGuidelines,EHJ2008;29:2909-2945,2008年ESCSTEMI最新指南推荐,2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建议,2007年ESCNSTE-ACS指南,2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建议,使用1年-波立维显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM2001;345:494,CURE研究：12,563例病人,RRR20%,p0.001,氯吡格雷(9.3%),安慰剂(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间（月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗,20%,2003年,比利时鲁汶大学的科研人员检测了市场现存的18种声称含氯吡格雷的波立维仿制药；这18种仿制药的质量直接与波立维相比较,不同氯吡格雷产品杂质含量测定鲁汶大学研究结果,18个copies,5个国家,印度,中国,阿根廷,乌拉圭,多米尼加共和国,抗凝治疗,普通肝素(UnfractionatedHeparin,UFH)低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）依诺肝素(Enoxaparin)那屈肝素(Nadroparin)达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（FondaparinuxSodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）,不同抗凝药物作用机制差异,UFH的分子链通常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用,LMWH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,抗凝药物在ACS抗凝治疗中的应用,抗凝药物在UA/NSTEMI保守治疗中的应用抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用,抗凝药物在UA/NSTEMI保守治疗中的应用,UFH和LMWH在UA/NSTEMI保守治疗中的应用,三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建,天数,Braunwaldetal.JAmCollCardiol.2002Oct2;40(7):1366-74,依诺肝素，n=3910,与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效,依诺肝素在ACS保守治疗领域得到权威指南推荐,2009中国专家共识治疗建议,UA/NSTEMI除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天,抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用,UFH在STEMI溶栓治疗中的应用rt-PA溶栓前，给与5000uUFH静脉滴注；rt-PA溶栓后，给与700u-1000u/hUFH静脉滴注48h,监测APTTUFH(静脉推注60U/kg,最大4000U),而后静注12U/(kgh),最大1000U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.52.0倍(约5070秒）尿激酶、链激酶用完后12h,LMHiH3-5日,中国STEMI溶栓治疗指南2007ACC/AHASTEMI治疗指南,LMH在STEMI溶栓治疗中的应用,ExTRACT-TIMI25研究：依诺肝素降低STEMI患者复合终点优于普通肝素,AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477,ExTRACT-TIMI25研究：依诺肝素治疗30天的临床净获益,AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477,P,依诺肝素(n=10,256),UFH(n=10,223),倾向于依诺肝素,倾向于UFH,死亡、非致死性心梗或非致死性卒中死亡、非致死性心梗或非致死性严重出血死亡、非致死性心梗或非致死性颅内出血,10.111.010.1,12.312.812.2,0.75,1,0.0010.0010.001,1.25,0.82(0.760.89),0.86(0.800.93),0.83(0.770.90),依诺肝素在ACS溶栓治疗领域得到权威指南推荐,依诺肝素(血清肌酐男性2.5mg/dl、女性2.0mg/dl)应用于75岁的患者,静脉推注30mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0mg/kg，最好于住院期间一直使用,最长8天,2007ACC/AHASTEMI治疗指南,Fondaparinux在STEMI溶栓治疗中的应用,戊糖(Fondaparinux)(血清肌酐3.0mg/dl):静脉推注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg,2007ACC/AHASTEMI治疗指南,抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用,UFH在冠状动脉介入治疗中的应用,CAG:3000uPCI:100u/Kg,每延长1小时，1000uiv.,LMH在冠状动脉介入治疗中的应用,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,ExTRACT-TIMI25PCI亚组：较普通肝素相显著降低死亡和心梗再发的风险达23,C.MichaelGibson,SabinaA.Murphy,GillesMontalescot,etal.JACC.2007;49(23):2238-46.,STEEPLE研究：依诺肝素用于择期PCI术中可显著降低出血风险,GillesMontales,HarveyD.White,RichardGallo,etal.NEnglJMed.2006;355:1006-17.,P=0.001,P=0.051,P=0.004,P=0.007,-57%,P=0.30,P=0.53,意向治疗人群(N=3,528),2009中国专家共识介入治疗术治疗应用建议,依诺肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝,2009中国专家共识介入治疗术治疗应用建议,不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。,2009中国专家共识特殊人群治疗建议,依诺肝素规范给药方式,建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。无论年龄，Ccr30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。,溶栓治疗,尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续35天。链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。,中国STEMI溶栓治疗指南,溶栓治疗(rt-PA),用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: