国家基本公公共卫生服务项目解读.ppt

,国家基本公共卫生服务项目规范解读梁庚凤2014年03月25日,纲目,一、健康档案二、老年人管理三、慢病管理四、重性精神疾病管理五、中医药健康管理,二、基本健康档案,健康档案的基本概念健康档案的基本概念是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。,建立基本健康档案的意义,可以说，一个人对工作的了解，远胜于对自己身体状况的了解。因为，工作既有良好的计划，也有文件档案整理等；但对自己身体的了解，仅限于生病的时候头痛医头，脚痛医脚。这是造成身体素质不断下降、疾病不能早期预防与治疗等的主要因素。因此，建立健康档案是有必要的。,建立健康档案的意义,健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。,三、老年人管理,三、老年人管理,1、健康评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸引、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2、体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、,三、老年人管理,腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行粗测判断。3、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。4、健康指导通过健康评估和体格检查，应告知健康体检结果，并结合生活方式和目前的健康状况进行个性化健康指导。,三、老年人管理,（1）对发现已确诊的原发性高血压病和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康教育，并应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,三、老年人管理,（4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。针对行动不便、卧床等特殊的老年人可提供预约上门健康检查和健康咨询与指导。五、健康指导核心内容（一）、生活方式指导1、合理饮食。2、适量运动。3、戒烟限酒。4、心理健康。,三、老年人管理,（二）慢性病预防控制1、肥胖。2、血脂异常。3、心脑血管疾病。4、癌症。5、骨质疏松与老年人跌倒,四、慢病管理,一、高血压（一）管理对象辖区内35岁以上原发性高血压病患者。（二）管理内容与技术要点1、高血压常规筛查2、患者的随访管理（对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访工作要求：,四、慢病管理,1、测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。2、询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。3、对患者的体重、心率、BMI等进行测量。4、了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。（三）分类管理。（四）健康指导。1、生活方式指导2、慢性病预防控制。,四、慢病管理,（五）健康体检。1、对原发性高血压患者，每年至少进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。2、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,四、慢病管理,二、糖尿病（一）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（二）管理内容与技术要点。1、空腹血糖筛查。对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其半年至少测量一次空腹血糖。,四、慢病管理,2、患者随访管理对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访工作要求：（1）、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。（2）、在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑管疾病、糖尿病等疾病情况。,四、慢病管理,（3）、进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指导。3、分类管理。（1）对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L或药物不良反应的患者，,四、慢病管理,结合其服药依从性，必要时增加现有的药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊道上级医院，2周内主动随访转诊情况。,四、慢病管理,4、健康指导。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估健康指导与干预效果。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5、健康体检。（所检内容和高血压病体检内容一样）,五、重性精神疾病管理,一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）重性精神疾病患者档案内容。1、居民健康档案（居民基础档案）,五、重性精神疾病管理,2、重性精神疾病患者个人信息补充表。3、重性精神疾病患者随访服务记录表。（二）、为重性精神疾病患者建立健康档案三、随访管理每年进行至少4次随访。随访可采用问诊、电话和家庭访视相结合的方法。,六、中医药健康管理,中医药健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目2013年7月31日，落实到港北区是11月份，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合印发了中医药健康管理服务规范，要求今年在基本公共卫生服务项目中增加中医药健康管理服务项目，每年为老年人提供中医药健康管理服务，同时在儿童不同月龄段对儿童家长进行儿童中医药健康指导。,六、中医药健康管理,根据要求，开展中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）每年应为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，在中医体质辨识的基础上对不同体质老年人从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导；对辖区内居住的0-36个月龄儿童，应向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并在儿童6月龄、12月龄时给家长传授摩腹和捏,中医药健康管理,脊方法，在18月龄、24月龄时传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，在30月龄、36月龄时传授按揉四神聪穴的方法。为推动中医药健康管理服务落实，国家中医药管理局已经开展了以下工作：一是协调将“老年人和儿童中医药健康管理目标人群覆盖率均达到30%以上”写入了国务院深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排，推动各级政府抓好中医药健康管理服务项目的落实。,六、中医药健康管理,二是制订了老年人和儿童中医药健康管理服务技术规范，指导各地开展中医药健康管理技术服务。三是印发了国家基本公共卫生服务中医药服务项目培训指导方案，指导各地规范开展中医药健康管理服务培训。,总