得普利麻麻醉.pptx

ANA-1212-DI-0049有效期至2013年12月,1,丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉优于吸入麻醉丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉获益更多重视麻醉废气，规避职业风险,2,1.现代麻醉学刘俊杰第三版;人民卫生出版社2.GreyMJKennyGNC.Anaesthesia,1998,53sup1:22-27,全身麻醉的重要里程碑1：1846年，乙醚麻醉的成功实施标示着近代麻醉史的开端1868年，氧和氧化亚氮混合使用1872年，静脉注射水化氯醛产生全身麻醉1932年，合成硫喷妥钠1956年，氯烷用于临床1968年，合成七氟醚1986年，得普利麻上市1996年，靶控输注泵Diprifusor上市2,3,JofWannanMedicalUniversity2009;28(1):1-3,近年来，随着作用效能强、不良反应小的新型静脉全麻药、麻醉性镇痛药、中短效肌松药和靶控输注(TCI)系统在临床的应用，TIVA足以获得满意的麻醉效果，满足临床各科手术的需要。目前广泛应用的TIVA药物包括丙泊酚、瑞芬太尼和肌松药等。,4,HerrDLensiveCareMed2000,26;S452-462,5,1.中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组.靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南20112.TargetControlledInfusion(TCI)inanaestheticpractice,edition1999,TCI是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛*深度的技术。1,*“Diprifusor”TCI仅用于成年患者麻醉诱导和维持,6,“得靶相助”优势更多,得普利麻,靶控输注,得普利麻靶控输注带来更多获益,7,HongJY,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2008;25(6):460-7.,一项前瞻性、随机对照研究，42例乳房活检患者，分别接受丙泊酚-瑞芬太尼TCI或七氟烷-N2O麻醉诱导和维持，结果显示：丙泊酚-瑞芬太尼TCI组诱导时间和喉罩置入时间较七氟烷-N2O组显著缩短。,诱导时间：开始麻醉至睫毛反射消失喉罩置入时间：开始麻醉至喉罩置入完毕,8,LuoGoytiaetal.RevistaMexicanadeAnestesiologa.2005;28(1):20-26,一项随机对照研究，90例择期腹腔镜手术患者随机分为丙泊酚靶控输注组TCI和人工控制输注组，每组45例。研究结果显示：TCI组诱导更迅速。,9,MooreJK,，etal.BrJAnaesth.2003;90(4):461-6.,一项随机对照研究，322例儿科日间手术的患儿，分别接受丙泊酚与七氟烷诱导麻醉，评估诱导情况。结果显示七氟烷组气管插管时体动发生率显著高于丙泊酚组。,10,关雷,等.中华麻醉学杂志,2005,25(1):19-21.,16例拟行下腹部手术的中国老年患者，丙泊酚TCI（3g/ml）诱导维持麻醉，采集血样测定不同时点丙泊酚实际血浆浓度，两者差异无统计学意义。,11,LiuSH,，etal.ChinMedJ(Engl).2009Apr20;122(8):935-40.,90例60-80岁接受腹部或胸部手术的中国老年患者，随机分为3组，接受丙泊酚TCI不同靶控浓度麻醉，综合评估TCI诱导麻醉深度与丙泊酚效应室浓度的关系，线性回归结果显示丙泊酚效应室浓度与BIS指数线性相关，BIS=76.2-8.7Ce（g/ml）r=-5.80,p0.01。,12,GodetG，etal.AnesthAnalg.2001;93(3):560-5.,一项前瞻性、随机对照研究，45例接受颈动脉内膜切除术的患者，随机分为3组，分别丙泊酚TCI或七氟烷麻醉或丙泊酚/异氟烷维持麻醉，评估血流动力学情况。结果显示，丙泊酚TCI相比七氟烷麻醉术中低血压持续时间缩短60%，心动过缓的发作次数更少。,低血压：收缩压80mmHg持续时间大于1min；心动过缓：心率40次/分持续时间大于1min,13,1.LuoGoytiaetal.RevistaMexicanadeAnestesiologa.2005;28(1):20-26.DolanE,etal.Hypertension.2010;56(2):179-81,90例择期腹腔镜手术患者随机分为丙泊酚靶控输注组（TCI）和人工控制输注组（MCI），每组45例。研究结果显示，麻醉维持期间，TCI组平均动脉压波动较小，TCI组心率变化幅度较小。,变异系数：标准差/平均值,14,LequeuxPY.etal.ActaAnaesthesiolScand.2003;47(7):833-7.,一项随机对照研究，60例患者（ASAI或II，年龄50y，接受小手术）均接受“Diprifusor”TCI丙泊酚维持麻醉，分为对照组（麻醉前听录音）、实验组（麻醉过程中听录音），参考组（不听录音）进行记忆测试，评估外显记忆与内隐记忆能力。结果显示，实验组无外显记忆和内隐记忆。,进行有意识回忆，写出先前听过的单词，反应外显记忆根据词干提示，用先前听过的单词以补全词干，反应内隐记忆,15,HongJY.etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2008;25(6):460-7.,一项前瞻性、随机对照研究，42例接受乳房活检的患者以丙泊酚-瑞芬太尼或七氟烷-N2O麻醉诱导和维持。结果显示，丙泊酚组苏醒时间较七氟烷组显著缩短。,16,KimH,etal.Anaesthesia.2012;67(7):765-70.,一项前瞻性、随机对照研究，70例行甲状腺切除术的女性患者，均由丙泊酚诱导，分别七氟烷-瑞芬太尼与丙泊酚TCI-瑞芬太尼维持麻醉，评估苏醒情况。结果显示，与七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉苏醒更快。,17,LuoGoytiaetal.RevistaMexicanadeAnestesiologa.2005;28(1):20-26.,一项随机对照研究，90例择期腹腔镜手术患者随机分为丙泊酚靶控输注组（TCI）和人工控制输注组（MCI）。结果显示，TCI组睁眼时间和对指令作出反应时间更短，苏醒更快。,18,KimYS,etal.KoreanJAnesthesiol.2012;63(1):48-53.,一项随机对照研究，40例鼻骨骨折闭合复位的成年患者分别接受七氟烷与丙泊酚诱导和维持麻醉。结果显示，七氟烷组苏醒期躁动显著高于丙泊酚组。,19,丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉优于吸入麻醉丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉获益更多重视麻醉废气，规避职业风险,20,JakobsenCJ,etal.JCardiothoracVascAnesth.2007;21(5):664-71.,一项大型回顾性分析，涉及1999-2005年间的10,535例行心脏手术的患者，分别接受丙泊酚与七氟烷维持麻醉，评价术后心肌梗死、心率失常发生率，结果表明，丙泊酚组术后心肌梗死率与七氟烷组无差异，但术后房颤发生率低。,21,ContiA,etal.BrJAnaesth.2006;97(3):333-9.,一项随机对照研究，40例接受脊柱或颌面部疾病治疗的患者，随机分为丙泊酚TCI-瑞芬太尼或七氟烷麻醉，经颅多普勒评估麻醉深度对脑血管血流流速的影响。结果显示，随着麻醉程度的加深，丙泊酚TCI-瑞芬太尼剂量依赖地保护脑灌注，而七氟烷高剂量导致脑过度灌注。,CBFBIS50=脑血流（清醒-BS50）CBFBIS35=脑血流（BIS50-BIS35）,22,GanTJ.etal.AnesthAnalg2007;105:1615-28,指南*推荐：丙泊酚麻醉可作为降低PONV*基础风险的措施,23,GuptaA.etal.AnesthAnalg2004;98:632-41.,一项系统回顾对使用四种不同麻醉药物后的术后恢复及并发症进行了分析，结果表明，丙泊酚术后呕吐发生率仅为七氟烷的一半。,24,ApfelCC,BestPractResClinAnaesthesiol.2005;19(3):485-500.,一项综述评估吸入麻醉药术后恶心和呕吐，涉及一项大型随机对照研究（n=941），比较接受地氟烷、安氟烷、七氟烷和丙泊酚维持麻醉，术后呕吐发生率。结果显示，随着吸入麻醉暴露时间延长，术后呕吐发生率上升，而丙泊酚术后呕吐发生率不随暴露时间增加。,25,丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉优于吸入麻醉丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉获益更多重视麻醉废气，规避职业风险,26,1.CNSDrugs2001;15(3):197-2152.HoeraufKHetal.AnesthAnalg1999;88:9259,在现代手术室，由于先进的气流控制和麻醉废气清除系统，职业暴露不大可能超过临界值1。还需继续关注麻醉废气么？,不同国家推荐的麻醉气体职业暴露临界值2,氧化亚氮,氟烷,安氟醚,奥地利丹麦法国德国英国意大利挪威瑞典瑞士美国国立职业安全与健康研究所美国政府工业卫生学家会议,异氟烷,七氟烷,地氟烷,27,AnesthAnalg2003;97:10703,采用质子传递反应-质谱方法(PTR-MS)对40名手术室医务人员在七氟烷（环境浓度103.6ppbv）暴露8.5h前后及1，2，3h后，第二天的呼出七氟烷浓度，与370位非手术室医务人员比较。结果表明，手术室工作人员呼出气体中的七氟烷浓度，且各时间段均高于非手术室人员，且呈现显著的时间效应（p0.001）。注：ppbv为10亿单位体积中所含的七氟烷的体积单位。,28,WasteAnestheticgasesNIOSH,2007.,29,TeschkeK,etal.AmJIndMed.2011;54(2):118-27.,后代先天畸形患病率7%（n=15,317），其中七氟烷风险最高,一项对加拿大不列颠哥伦比亚省19902000年间登记生育的护士的队列研究，共纳入9,433位母亲，15,317位儿童，其中1079位儿童为先天畸形。结果显示，母亲麻醉废气暴露可能与后代先天畸形的发生相关，其中七氟烷风险最高。,30,WiesnerG,etal.Anaesthesia.2008;63(8):861-4.,评估15名内科医生和15名接触单一吸入麻醉剂七氟烷（不含氧化亚氮）的麻醉医师(七氟烷平均浓度0.2ppm暴露8h)的单细胞内姐妹染色单体互换的发生率。结果显示，麻醉医师组的单细胞内姐妹染色单体互换发生率明显高于对照组，即使接触低浓度的七氟烷也可使互换的发生率增加近30%。,31,1.TurkanHet.WorldJ.Surg.2005,29:540-5422.李勇,等.自由基与疾病研究进展J.动物医学进展,2008,29(4):8588.,为评估麻醉废气长期暴露的健康风险，选取麻醉废气暴露不少于3年的麻醉医师和外科医师(每天在手术室或恢复室时间不少于6h)作为暴露组（n=30），非手术室医院工作人员（以前任何时候均未接触吸入麻醉气体）作为对照组（n=30）。手术室中吸入麻醉采用紧闭回路麻醉系统，并且安装空气交换系统及麻醉废气被动清除系统。检测两组受试人员的抗氧化酶2（SOD和GSH-Px）和微量金属元素锌、铜和铯等指标。结果显示暴露组血浆中各项指标均显著降低，P0.05。,SOD：超氧化物歧化酶、GSH-Px：谷光甘肽过氧化物酶，是生物体内重要的自由基清除酶，研究证实很多疾病（如癌症、动脉粥状硬化症、老年痴呆症、帕金森综合症及肌萎缩性脊髓侧索硬化症）的发生都与自由基有关。,血浆中抗氧化酶和微量元素比较,32,1.王晓雷等.腹腔镜外科杂志2005;10(5):311-3.2.林雪等.临床麻醉学2005;21(8):535-6.3.林雪等.中华麻醉学杂志2004;24(1):871-2.4.雷李培等.中国中西医结合外科杂志2006;12(1):20-2.5.施冲等.中国微侵袭神经外科杂志2005;10(5):209-10.6.孙峰丽等.中华麻醉学杂志1997;17(4):219-22.7.朱斌等.国外医学麻醉学与复苏分册2004;25(1):8-10.,1,2,3,4,5,6-7,33,中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组，靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南2011,TCI快捷指南靶浓度推荐,*麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为3-6g/ml,根据手术刺激强弱、病人反应等调整靶浓度，并应该配伍应用阿片类药物,34,丙泊酚TCI/全凭静脉麻醉