结核分析.ppt

2019-9-18,一、概述,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，以肺结核最常见。结核病的传播已成为严重问题(20世纪80年代)人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行AIDS的出现，多药耐药性结核菌株(MDRTB)的产生，,2019-9-18,许多国家结核发病率有所回升，因此，1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态(globalemergency)。2019年WHO首次提出“WHO结核病控制战略”：“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)”。2019年将3月24日定为世界结核病日。2019年WHO认定：全世界22个国家为结核病高发国家，我国在其中。,2019-9-18,在中国超过1/3人感染过结核.超过6百万患结核TB.TBinfectionrateinchildrenis10%,Introduction,2019-9-18,Etiology病因,2019-9-18,Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌,Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）aretwomainspeciescausingtuberculosisinhuman.,2019-9-18,Transmission,1传染源开放性肺结核(openpulmonarytuberculosis)患者是主要传染源，(但OPT经正规化疗24周后，随着痰菌排量减少而传染性降低)。,2019-9-18,Transmission,2.(主要传播途径为呼吸道)TBcandevelopafterinhalingdropletssprayedintotheairfromacoughorsneezebysomeoneinfectedwithM.tuberculosis.（经消化道、皮肤和胎盘少见）Transmissionthroughgastrointestinaltractanddirectskincontactisuncommon.,结核杆菌对外界抵抗力较强，可长期存活并保持致病力，在室内阴暗潮湿处能存活半年。,2019-9-18,3易感人群(1)人群结核病高发的原因：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等。新生儿对结核菌非常易感。(2)儿童是否发病主要取决于：(1)结核菌的毒力及数量(2)机体抵抗力的强弱(3)遗传因素,Transmission,2019-9-18,anopenactiveTBpatient,Transmission,2019-9-18,Pathogenesis发病机制,2019-9-18,Acid-Fastbacillus进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放cytokines/lymphokines激活macrophages吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,2019-9-18,Pathogenesis,迟发型变态反应:宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。迟发型变态反应直接/间接作用，引起：*细胞坏死及干酪样改变。*形成空洞。,2019-9-18,ImmunityResponse,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,产生细胞介导的免疫反应同时，也产生迟发型变态反应，,2019-9-18,感染结核杆菌后,机体可获得免疫力，90可终生不发病5因免疫力低下当即发病，为原发性肺结核。5仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核(成人肺结核的主要类型)。初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外,亦可随感染初期菌血症转到其他脏器,并长期潜伏，成为肺外结核发病的来源,原发性肺结核继发性肺结核肺外结核,2019-9-18,机体可获得免疫力，90可终生不发病5因免疫力低下当即发病，为原发性肺结核。5仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核(成人肺结核的主要类型)。初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外,亦可随感染初期菌血症转到其他脏器,并长期潜伏，成为肺外结核发病的来源,2019-9-18,原发性肺结核与继发性肺结核,2019-9-18,诊断,要求：力求早期诊断,包括：发现病灶决定其性质、范围是否排菌确定其是否活动以作为预防和治疗的根据。,2019-9-18,Diagnosis,Sex:femalemaleAge:5yrs,2019-9-18,Diagnosis-CaseHistory,Toxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness/既往病史,2019-9-18,Toxicsymptomsoftuberculousinfectionmildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦,Diagnosis-CaseHistory,2019-9-18,Pastillnesshistory,Diagnosis-CaseHistory,TBmeasles/麻疹chickenpox/水痘,2019-9-18,有无结核过敏表现：皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎过敏性关节炎,2019-9-18,ImmunologicalExaminationTuberculinSkinTest(PPDorOTtest)结核菌素试验ELISA（PPD-IgM、IgG）,Diagnosis-AssistExamination,接触结核后，多长时间结素试验出现反应？结核菌素注射后，多长时间观察结果？,2019-9-18,Diagnosis-AssistExamination,受结核感染48周后，作结核菌素试验即呈(),在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发型变态反应。,(二)结核菌素试验,2019-9-18,Diagnosis-AssistExamination,试剂,结核菌纯蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative,PPD）,1试验方法：0.1ml含5个结核菌素单位PPD。皮内注射：注入左前臂掌侧面中下13交界处皮内，使之形成直径为610mm的皮丘。,2019-9-18,2.结果判定：4872小时后观测反应结果，测定局部硬结的直径(纵、横两者的平均直径)5mm为阴性()5mm为阳性(+)1019mm为中度阳性(+)20mm为强阳性(+)局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(+),Diagnosis-AssistExamination,结核菌纯蛋白衍化物PPD5U皮内结果判断：硬结,2019-9-18,临床意义,阳性曾接种过卡介苗，无明显临床症状而仅呈一般阳性反应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶.3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大.小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病.由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于10mm，增至大于10mm，且增加幅度为6mm以上，示新近有感染.,曾接种过卡介苗未接种卡介苗强阳性反应者由阴性转为阳性反应强度短时间增加,2019-9-18,接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别,接种卡介苗自然感染反应强度较弱(59mm)强(1015mm以上）质地，质较软，浅红色，硬，深红，颜色、边缘边不整边缘清楚色素沉着、脱屑一般无有反应持续时间23天710天以上反应变化不明显，逐年减弱，较明显持续若干，35年消失年甚至终身,2019-9-18,阴性：,1)未受过结核感染2)结核变态反应前期（初次感染后48周内）3)假阴性反应（机体免疫反应受抑制）4)技术误差或结素效价不足,2019-9-18,Etiologydiagnosis结核菌检查（查痰液、胃液等）,Diagnosis-AssistedExamination,2019-9-18,2019-9-18,实验室检查,1.结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段采用厚涂片法或荧光染色法检查结核菌的阳性率较高BACTEC系统为一标准化培养系统L型结核菌培养2.免疫学诊断及分子生物学诊断酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶联免疫电泳技术(ELIEP)、DNA探针、PCR基因扩增法、线条DNA探针杂交实验3.血沉：活动性依据之一抗结核治疗有效的依据之一,2019-9-18,1X线检查胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外，同时应拍侧位片2计算机断层扫描(CT)及磁共振影像(MRI)发现隐蔽区病灶主要用于结核病与非结核病的鉴别诊断3.其他辅助检查纤维支气管镜检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查、肺活检等,影像学诊断,2019-9-18,结核病的早期诊断最为重要,TBisachroniccontagiousdiseasecausedbytuberclebacilli.,PrimarypulmonarytuberculosisisthemostcaseofTBinchildren.,2019-9-18,治疗目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。治疗原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药规律用药、坚持全程、分段治疗,2019-9-18,INHRFPSM,繁殖活跃的细胞外菌,不适当治疗治疗失败,适当治疗杀菌作用,清除细胞外菌,RFPINHPZA,繁殖缓慢的细胞内菌及闭合于干酪病灶内菌,适当治疗灭菌作用,不适当的治疗,持存菌日后生长繁殖,结核复发,消除持存菌,结核病持久治愈,现代结核化疗原则,2019-9-18,普及卡介苗接种接种BCG小儿肺结核患病率明显低于未接种者；儿童粟粒型肺结核和结脑大多发生在未接种BCG的小儿之中；其预防作用在接种后第一个5年内超过80%，高峰在2.55年之间；,小儿结核病的预防,2019-9-18,小儿结核病各论,2019-9-18,原发型肺结核,PrimaryPulmonaryTuberculosis,2019-9-18,结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染；小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,Definition,2019-9-18,Basicpathologicalchanges渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）,Pathology,2019-9-18,特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润,Pathology,2019-9-18,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,2019-9-18,临床表现,儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良,2019-9-18,临床表现,儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎,2019-9-18,临床表现,儿童结核病的临床表现变化多样胸内淋巴结肿大-压迫症状：喘息声嘶百日咳样咳嗽静脉怒张,2019-9-18,体征（Signs）,浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音,2019-9-18,原发综合征,一、primaryfocusatthesiteofimplantation/原发病灶tuberculouslymphangitis/淋巴管炎regionaltuberculouslymphadenopathy/淋巴结炎X线呈典型“哑铃状双极影”,Diagnosis,原发性肺结核,2019-9-18,CT扫描：对小病灶、淋巴结肿大、胸膜及空洞改变优于X线检查；可发现由于肿大淋巴结压迫；气管-支气管狭窄。肺不张；增强后可见淋巴结周围有环型强化；,2019-9-18,原发综合征：哑铃状双极影,2019-9-18,左肺下叶边缘肺部原发病灶及相连的淋巴管炎。,2019-9-18,原发综合征6岁女孩，右肺原发病灶钙化,2019-9-18,二、TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus支气管淋巴结结核,Diagnosis,表现为：肺门影增浓,2019-9-18,TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus,2019-9-18,左肺门轻度增大,2019-9-18,支气管淋巴结结核（浸润型）,2019-9-18,支气管淋巴结结核（肿瘤型）,2019-9-18,纵隔窗显示左肺门淋巴结肿大,2019-9-18,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象；抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）。-具有以上两点或两点以上条件,(供参考）,2019-9-18,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm；3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,PPD结核中毒TB菌胸片ESR,2019-9-18,2019-9-18,鉴别诊断,支气管炎肺炎百日咳伤寒风湿热支气管异物,2019-9-18,acutemilliarytuberculosisofthelungs,急性粟粒性肺结核,2019-9-18,急性粟粒性肺结核,定义：又称急性血行播散性肺结核，主要见于婴幼儿，是胸腔内淋巴结或初染干酪病灶破入血管，大量结核菌随血流而播散。若经肺动脉播散，在肺组织中形成细小粟粒结节，即为急性粟粒性肺结核，国内报道小于3岁占59%，而小于1岁占30%；若结核菌经肺静脉通过体循环播散至全身各主要脏器（脑、脑膜、肝、脾、肾、肠道、腹腔、骨骼等）引起全身播散性结核，病情严重程度与菌量、播散次数、速度快慢及机体免疫力有关。,大量结核菌血流而播散经肺动脉播散急性粟粒性肺结核经肺静脉通过体循环播散至全身各主要脏器引起全身播散性结核,2019-9-18,急性粟粒性肺结核,原发感染1年内，尤其36个月内起病高热明显中毒症状食欲不振面色苍白烦躁不安盗汗咳嗽、气促、可有紫绀,2019-9-18,急性粟粒性肺结核,脑膜型在有全身血行播散时部分病儿常开始即出现脑膜刺激症状。多见于婴幼儿。肺型表现为发热、咳嗽、气促、紫绀，以婴幼儿多见。伤寒型持续高热，呈稽留热或弛张热，感染中毒症状重，与伤寒不易鉴别。多见于3岁以上的儿童。败血症型除弛张高热和中毒症状外，出现皮肤紫癜和出血现象。不定型表现不一。少数患儿出现消化道症状、极度消瘦或营养不良。,2019-9-18,急性粟粒性肺结核,肺部体征与X线表现不一致肺部X线片有特征性改变半数以上患儿可有肝脾和浅表淋巴结肿大结核性脑膜炎征象40%左右眼底可见粟粒性结核结节6个月以下婴儿病情重，易被误诊为其他疾病，病死率高。,2019-9-18,急性血行播散型肺结核,2019-9-18,两肺均匀对称的粟粒状阴影,2019-9-18,鉴别诊断,肺炎伤寒败血症朗格汉斯组织细胞增生症肺含铁血黄素沉着症特发性肺间质疾病,2019-9-18,结核性脑膜炎,TuberculousMeningitis,第十六章第三节,2019-9-18,Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain炎症渗出物易在脑底部积聚,Infectionexudateusuallyassembleatthetopofthebrain炎症渗出物易在脑顶部积聚,TuberculousMeningitis,PurulentMeningitis,2019-9-18,ClinicalManifestation临床表现,2019-9-18,临床表现,一般症候群：（1）结核性脑膜炎：起病缓慢，结核中毒症状,2019-9-18,两颅：increasedintracraniaipressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cetebro-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累,2019-9-18,2019-9-18,Stage1:nonspecificsymptom结脑早期（前驱期）：约12周主要症状：性格行为改变婴幼儿起病急，以高热或惊厥为首发症状，可无明显的前驱期即进入中期，常易误诊。,ClinicalManifestation,Clinicalmanifestationoftuberculousmeningitismaybeconvenientlygroupedinto3stages:,2019-9-18,Stage2:appearanceofdefiniteneurologicsigns结脑中期（脑膜刺激期）：约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓头痛、呕吐、惊厥视神经乳头水肿,颈项强直颅神经受累：面神经（其次是动眼神经、外展神经）,ClinicalManifestation,2019-9-18,布氏征,2019-9-18,克氏征阳性,2019-9-18,Stage3:Coma结脑晚期（昏迷期）：约13周,无反应角弓反张去大脑强直,ClinicalManifestation,2019-9-18,不典型结脑表现,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤可似脑内肿瘤表现；,2019-9-18,DiagnosticProgram,StepOne,Meningitis,YesorNot？,2019-9-18,诊断,早期诊断极为重要，依据为（一）病史：结核接触史；既往结核病史卡介苗接种史；近期传染病史（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替等时应考虑本病,（三）脑膜刺激征阳性（四）脑脊液检查,2019-9-18,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,2019-9-18,腺苷脱氨酶（ADA）：ADA在结核发病一月内明显增高，治疗后3个明显降低；,2019-9-18,X线检查约85结脑患儿的胸片有结核病改变，90为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义脑CT发现病变，观察疗效，评价预后最常见改变：脑积水，其次脑梗塞，结核瘤，钙化等。结核菌素试验,2019-9-18,ChangesofCerebrospinalFluid(C.S.F.)inMeningitis,DifferentialDiagnosis,2019-9-18,StepTwo,DiagnosticProgram,Meningitis,Whichtype?PurulentorTuberculous?,2019-9-18,鉴别诊断,化脑病毒脑隐球菌脑膜炎颅内肿瘤,2019-9-18,并发症,脑积水脑实质损害脑出血脑神经障碍,2019-9-18,Treatment治疗,2019-9-18,对因治疗：两个环节控制炎症控制颅高压,Treatment,2019-9-18,结脑：抗结核治疗,抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：,2019-9-18,方案,标准疗法,两阶段疗法,短程疗法,H+R(and/orE)9-12m,强化3-4种杀菌药3-4m(2m)巩固2种抗结核药12-18m(4m),直接监督下复药(6m)2HRZ4HR2SHRZ4HR2EHRZ4HR若无PZA则将疗程延长至9个月。,无明显自觉症状的原发型肺结核,活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎,2019-9-18,治疗,结脑的治疗一是抗结核治疗，二是控制颅高压。（一）一般治疗（见总论）（二）控制炎症1强化治疗阶段34月(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg/d2巩固治疗阶段9-12个月。INH+RFP(或EMB)总疗程：不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月,2019-9-18,控制颅高压,脱水剂：20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。利尿剂：,2019-9-18,控制颅高压,腰穿减压和鞘内注射适应症（结脑）颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑脊液蛋白大于3g/L,2019-9-18,控制颅高压,腰穿减压和鞘内注射：方法（结脑）：24周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）DXM2mg,2019-9-1