妊娠期慢性乙肝的管理和治疗策略PPT课件.ppt

妊娠期慢性乙肝的管理和治疗策略,LiangX,etal.Vaccine2009;27:6550-6557LiangX,etal.JInfectDis2009;200:39-47,目前我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,中国是乙型肝炎的中高流行区,其中，5岁以下儿童HBsAg携带率仍有0.96%,骆抗先.乙型肝炎：基础和临床,每年乙肝孕妇约115万例,115万*10%,10%-15%,其中，5岁以下儿童HBsAg携带率仍有0.96%,LiangX,etal.Vaccine2009;27:6550-6557LiangX,etal.JInfectDis2009;200:39-47,乙型肝炎病毒（HBV）感染的孕期管理很复杂,孕期可诱发肝炎活动，婴儿感染乙肝病毒常常导致慢性化孕妇筛查和新生儿普遍接受联合免疫已大大减少HBV传播率没有联合免疫，出生于HBeAg阳性母亲的婴儿高达90%将成为慢性HBV感染但即使接种HBIG和HBVac，尤其是在高病毒载量和HBeAg阳性的母亲,仍然有较高的垂直传播率,背景,联合免疫,没有HBIG+Vaccine母亲:HBsAg+,HBeAg+62%围产期感染70-90%在6月龄内可能感染HBVBeasley,SeminLiverDis1984;4:113-21.38%没有发生围产期感染(38%中大约90%在4岁前HBsAg阳性)BurkRD,etal,TheJournalofInfectiousDiseases1994;170:141823经过HBIG+Vaccine,Beasleyetal.AmericanJofEpidemiology1977;105:94-98YaoJLetal.Gut1996;38(suppl2):S37-8StevenCEetal.NEJM1975;292:771-4Ranger-RogezS,etal.ExpertRevAntInfectTher.2004;2:133-145CDC.MMWR2008;57(No.RR-8):1-20.,HBVac显著降低HBV的围产期和水平传播,1,2,3,4,5,6,7,8,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg阳性率(%),0.7,1.5,1.2,7.8,9.3,9.5,1.0,1.1,1.3,1.1,1.8,10.7,10.5,10.1,9,10,2.5,2.5,1992,在1992年和2006年10岁以下儿童的HBsAg阳性率,1992、2006TheseroepidemiologicalsurveyofhepatitisB,2006,yrs,病毒学因素HBeAgDNA其他可能的危险因素羊膜穿刺术?先兆流产先兆早产基因-HLADRB107,HLAB35,DR3,A0206,垂直传播的危险因素,1242例纳入,607例排除,多因素logistic回归分析,6-6.99（n=298）,7-7.99(n=531),8(n=239),感染例数(n=9),感染例数(n=29),感染例数(n=23),1068例高病毒载量(HBVDNA6log10copie/mL）,感染例数(n=0),7xlog10c/mL,依据病人的愿望分配,*CHBpatientcontinuedonLtdto28wksGRHan,etal.JournalofHepatology,Volume55,Issue6,December2011,Pages12151221,替比夫定可以明显降低母亲HBVDNA水平,MeanHBVDNA水平(log10copies/mL),基线,分娩前,X2=37.924P0.001,替比夫定组(n=135),对照组(n=94),*ShanghaiKehuaBio-engineeringCo,Ltd,ChinaPCR-basedassay;LLQ=500copies/mL.,P=0.128,P0.001,P0.001,8.10,7.98,2.44,7.82,(%)婴儿HBsAg+伴有或不伴有DNA可测,替比夫定组婴儿(n=135),P106Copies/mL,HBVDNA2*106IU/ml，与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM（A1),建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用IFN-治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育，目前尚无证据表明Nas治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）。,47,妊娠相关情况处理（2012亚太指南）,推荐10-1：对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗(IIA)。推荐10-2：为了防止母婴传播，对于HBVDNA2x106IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(IIIA)。,2012版亚太肝病学会慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙肝妊娠妇女的抗病毒药物,HBV治疗和妊娠,孕龄妇女选择抗病毒治疗考虑的因素包括：妊娠和哺乳的安全性有效性治疗时间和耐药性治疗的原因维持母亲孕期肝功能稳定阻断HBV母婴传播,思考的四个问题,用药指征用药时间及疗程停药问题观察、随访,不同患者治疗几种情况,高病毒载量、免疫耐受期孕妇孕期发生慢乙肝活动慢性乙肝患者的妊娠慢性乙肝患者抗病毒治疗中妊娠,高病毒载量、免疫耐受期孕妇目的：降低婴儿感染指征：HBsAg、HBeAg双阳性、HBVDNA107to108Copies/mL家族史阳性既往小孩感染时间及疗程：妊娠28周抗病毒治疗母婴阻断产后1个月后（1-3月）评估，停药观察、随访1年,孕期慢性乙肝活动、HBVDNA106Copies/mL目的：控制肝炎活动及阻断母婴传播指征：肝功能大于两倍正常值胎儿三维结构超声筛查后时间：妊娠二、三期抗病毒治疗妊娠第一期原则上不选择抗病毒治疗疗程：产后评估疗效，遵循线路图,慢性乙肝患者的妊娠目的：控制肝炎活动获得妊娠保肝治疗妊娠抗病毒治疗抗病毒治疗：短期内无妊娠计划干扰素、核苷类近期要求妊娠B类核苷类药物准备妊娠前检查生殖功能,慢性乙肝患者抗病毒治疗中妊娠准备妊娠：评估是否达到停药指证妊娠监测治疗中怀孕：妊娠B类告知风险继续妊娠其他核苷类药要求继续妊娠换为B类终止妊娠干扰素停药半年计划妊娠妊娠监测终止妊娠,特殊的意义,治疗慢性肝炎维持妊娠的稳定降低母婴传播,我们如何选择？个体化精准治疗,先治疗？先妊娠？治疗期间能否停药？这些药物是否安全？治疗药物该如何选择？治疗药物的时机？治疗过程中耐药？,妊娠期妇女抗病毒治疗需要个体化和细致化地评估母儿的风险/获益比；抗病毒治疗获益包括：降低高病毒血症孕妇的垂直传播概率；管理CHB孕妇急性加剧和重度纤维化/肝硬化进展；使肝炎及肝硬化患者获得妊娠目前仍需获得更多妊娠慢性乙肝抗病毒治疗的数据；抗病毒治疗阻止高病毒血症妊娠期妇女的垂直传播以及新生儿免疫预防需进一步探索，因为这些干预手段的成功将有助于达成全球根除HBV的终极目标。,结语,SeminLive