肺结核结核疫情分析.ppt

肺结核,一、概况1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态由于人口众多，各地区控制疫情不均衡，它仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起我们严重关注。,我国结核病疫情怎么样？,我国是全球22个结核病高负担国家之一和全球27个耐多药肺结核高负担国家之一，耐多药肺结核患者人数位居全球首位；普通肺结核患者人数位居全球第二位，仅次于印度。,我国肺结核疫情有以下特点：,高患病率我国结核病年发病人数约为130万高耐药率我国每年新发耐多药结核病患者数约为12万。高死亡率全国结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人。青壮年结核病患病和死亡比例高农村疫情高于城市HIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度,HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核细菌学涂片率低2/3TB病人菌阴性常存在漏诊及过诊,3月24日是世界结核病防治宣传日,我国结核病患者人数仅次于印度，居全球第二位。每年约13万人死于结核病。每年新发活动性肺结核患者约130万，八成在农村。,世界防治结核病日,主题控制结核人人有责今年3月24日是第18个世界防治结核病日。来自北京结核病控制研究所的信息，我国每年新发现肺结核患者100万例，耐多药肺结核患者10万例，广泛耐药肺结核患者约1万例。今年的宣传主题是“你我共同参与，消除结核危害”。,深圳山厦医院院长杨玉山世界结核病日访谈,采用的微创靶向综合疗法微创靶向综合疗法概括的说就是利用CT扫描技术对肺结核病灶进行全面立体直观的定位分析，并根据以往临床用药情况，细菌培养和药物敏感试验结果，有针对性地选择杀菌和促进结核病灶修复重建的独特配方，经皮肺穿刺空洞或病灶直接注入复方抗结核药物，再结合营养、运动和身心兼治方法，一次性彻底治愈肺结核的综合性疗法。该方法简单，操作灵活，标本兼治，治疗时间短，疗效显著，费用低廉，复发率低，副作用小。,什么是微创靶向综合疗法?,微创靶向综合疗法系利用CT定位技术，经皮肺穿刺到空洞或病灶，直接注入药物，有针对性地选择杀灭病菌和促进细胞修复重建，再结合营养、运动和身心兼治，一次性彻底治愈肺结核的综合疗法。,微创靶向综合疗法的操作方法,1、CT立体定位；2、用直尺和卡尺测量病灶距脊突（或前后正中线）的距离，找到由皮肤至病灶最近点；3、确定进针深度和角度，经皮肺进行穿刺注药或置管注药。,微创靶向综合疗法快速治愈肺结核技术原理,1、直接杀灭结核杆菌及其他致病微生物；2、破坏结核病灶内结核杆菌赖以生存的微生态环境；3、促使原病灶区域被破坏组织的修复重建，提高机体免疫力；4、注射入病灶内的药物具有缓释、长效、多种抗致病菌药物联合作用。,微创靶向综合疗法六大优点,微创靶向综合疗法具有适应症广、疗程短、见效快、费用低、完全个体化治疗等优点；此外，因穿刺置管注药前可先抽吸空洞内脓液、干酪等坏死物质，清洁空洞，减轻病人的中毒症状，药物和致病菌能更好接触，提高治疗效果；同时，又避免全身长期用药的毒副作用，尤其减轻对消化道和肝肾功能的毒副作用，增强患者对药物耐受性；,微创靶向综合疗法十大精髓,微创靶向介入，破坏空洞结构框架，独特复合配方，大剂量独特配方药物冲洗灌注浸泡；不同方向的穿刺针头从不同方向冲击，缓释、长效、多种抗致病菌药物联合作用，促进细胞修复重建功能；高热量营养摄入，运动康复训练，身心兼治，情感抚慰。,微创靶向综合疗法适应症状,浸润性肺结核、急性栗粒型肺结核、空洞性肺结核、结核性胸膜炎、结核性支气管胸膜瘘、耐药性肺结核、广泛耐药性肺结核。,微创靶向综合疗法与传统疗法的比较,传统疗法主要是化学药物疗法。由于传统抗结核药物品种单一，效果不佳，副作用明显，耐药性增强，治疗时间漫长等，越来越失去临床价值。微创靶向综合疗法与传统疗法比较具有给药方式准确、毒副作用小、治愈时间短、治疗效果明显、费用低、复发率低等优势，最大程度为患者排忧解难。,微创靶向综合疗法与其它介入疗法的比较,其它介入疗法主要是采用纤维支气管镜插管和定位穿刺技术，但由于传统治疗理念没有改变，仍然使用单一的抗结核药物，且技术操作复杂，需要在CT技术下配合，患者和医师的负损害明显，加之，需要多次给药，费用高，副损伤大，也使该项技术难于推广普及。,结核防治日世纪大PK,深圳山厦医院向治疗肺结核国家队下战书，挑战国家疾病控制中心和治疗结核病的国家级专业联队。是否有效以及能否推广有待专家们进一步论证。,肺结核的临床表现多式多样,典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但部分患者病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现；有些患者以突然咯血才被发现，少数患者急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状，经X丝检查，往往是急性粟粒型肺结核。此外，一些老年患者，长期的慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。这些说明肺结核的临床表现多式多样，临床工作者必须经常注意它的不典型表现。,肺结核的胸片阅读,肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。,右中上肺可见小斑片状致密影及索条影（陈旧性肺结核）,右下肺可见大片状外高内低，边缘尚清的高密度影。,胸片报告的阅读,病变范围及空洞部位按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者，以“（一）”表示。以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”。,二、结核病治疗首先考虑的问题1、病灶是否可逆？是化疗不可逆应手术如：干酪结核1.5cm手术厚壁空洞,2.考虑不同菌群a.代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长b.细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；c.半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌d.完全休眠菌群，自行消亡的细菌,3.治疗原则早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成,TB菌代谢旺盛足量：提高血液组织浓度联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐药少见规律：防止结核菌再度复发全程：防复发,4、目前推行的治疗方法在医务人员直接面视下督导化疗（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS),5、化疗方案：强化巩固两个阶段,三、基本抗结核药物的作用方式、效力,基本抗结核推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）作用模式效力每天每周3次每周2次异烟肼（H）杀菌高51015利福平（R）杀菌高101010吡嗪酰胺（Z）杀菌低253550链霉素（S）杀菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用,四、抗结核药物的作用方式杀菌药物异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。,2.灭菌作用灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能,3.耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。耐药变异菌株产生不正确的抗结核药物组合；抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。,五、第一线抗结核药物异菸肼(H)吡嗪酰胺（Z）链霉素（S）乙胺丁醇（E利福平（R）氨硫脲（T）,六、第二线抗结核药物,1.氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）卷曲霉素（CPM）。2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH0）、丙硫异烟胺(1321TH),六、第二线抗结核药物,3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）,七、结核病治疗方案初始（强化）期继续（巩固）期,1.强化期（2个月）结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得无传染性，症状改善。绝大多数痰涂片阳性患者在2个月内痰菌阴转。在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多，产生耐药的危险性较高。应直接面视下化疗,2、巩固期（46个月）巩固期中使用药物较少，但时间较长。可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。应直接面视下化疗，或每周督导一次此期结核菌量少，产生耐药危险性较低,3.在医务人员直接面视督导下化疗（DOTS）确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。,八、初治肺结核定义：有下列情况之一者谓初治1.尚未开始抗结核治疗的患者2.正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者3.不规则化疗未满1个月的患者,初治方案强化期2个月/巩固期4个月。2S(E)HRZ/4HR2S（E）HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）,初治评定初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程为6个月不变（巩固期缩短1个月）若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。,初治评定粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。菌阴肺结核可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。,九复治肺结核定义：有下列情况之一者为复治1.初治失败的患者2.规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者3.不规则化疗超过1个月的患者4.慢性排菌患者,复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3;,复治要点复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。,复治要点慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。,十、耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。,耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO一线药物中，除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用,SM：耐SM病例可能也减少。PZA：多在标准短程化疗方案强化期应用故对该药可能耐药频率低，国际上治疗MDRTB化疗方案中常使用它。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。,耐药肺结核治疗:二线药物1.氨基糖苷类:阿米卡星（AMK）多肽类卷曲霉素等2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH丙硫异烟胺,耐药肺结核治疗:二线药物3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（OFLX）左氟沙星（LVFX），与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。,耐药肺结核治疗:二线药物4.环丝氨酸对神经系统毒性大，应用范围受到限制。5.对氨基水杨酸钠为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。,耐药肺结核治疗:二线药物6.利福布丁（RBT：耐RFP菌株中部分对它仍敏感7.异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MDRTB。,WHO推荐的MDRTR方案强化期使用AMK（或CPM）THPZAOFLX联合至少三个月,巩固期使用THOFLX联合巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。,对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。,常用抗结核药物剂量和副作用（见表）,为何在强化期使用4种药物？1.某些人群中有高度的初始耐药性。2.使用含有3种药物的方案有产生选择性耐药变异菌株的危险，在细菌量大的情况下特别容易发生，如空洞性肺结核。3.含有4种药物的治疗方案减低了发生耐药、治疗失败或复发的危险性。,为何仅在强化期使用吡嗪酰胺？吡嗪酰胺在头2个月内具有最强的杀菌效果，长时间使用效果渐降,4个月的巩固期可行吗？巩固期一直使用利福平，4个月的巩固时间是可行的（如2SHRZ/4HR），因为异烟肼与利福平均为强大杀菌药物。而在通常6个月的巩固期（6HE或6HT）中，一般只用异菸肼这一种强杀菌药。,预防利福平耐药的重要性利福平是最有效的抗结核药物，目前还不大可能有另一种新型抗结核药物能替代它。如果耐利福平菌株得以广泛传播，结核病将变得难以治疗。,利福平耐药产生原因1.缺少抗结核治疗督导2.临床医生的不合理处方3.单用利福平等都将产生获得性耐药,预防利福平耐药的最佳方法1.开展直接面视下治疗2.避免单用利福平3.尽可能地应用固定量的复合药片,十三、特殊情况下抗结核药物的使用,妊娠1.妊娠期间使用链霉素可导致胎儿永久性耳聋。2.妊娠期间禁用链霉素，以乙胺丁醇代替之。,肾功能衰退1.利福平、异烟肼及吡嗪酰胺是安全的。2.链霉素经肾脏排泄，乙胺丁醇和氨硫脲则部分经肾脏排泄。,肾功能衰退3.如有替代药物则避免使用链霉素与乙胺丁醇，否则应延长间歇时间并酌情减量。4.禁用氨硫脲，因为其治疗量接近中毒量。,肝脏疾病1.大多数抗结核药物可引起肝脏损害，出现黄胆的结核病人应接受下列治疗方案：2SHE/10HE。2.有肝病者禁用吡嗪酰胺,合并糖尿病时肺结核的治疗,1.控制好血糖是治疗的关键。2.禁用激素。3.改善血管的微循环也很重要。4.整体提高肌体的免疫功能。,妊娠时肺结核的治疗,妊娠1.妊娠期间使用链霉素可导致胎儿永久性耳聋。2.妊娠期间禁用链霉素，以乙胺丁醇代替之。3.禁用激素。4.利福平、利福喷汀有致畸胎的可能性。,小儿肺结核的治疗,14岁以下儿童不宜应用乙胺丁醇，因其无法判断视野变化和辨别红、绿颜色者应用乙胺丁醇应慎重。剂量依赖性视神经炎造成视敏感损害和色幻视，其早期病变为可逆性的，但如不及时停药可致盲。,老年人肺结核特点,1.老年肺结核易合并糖尿病。2.结核中毒症状往往不明显。3.血行播散型肺结核X线影像不典型，可予胸部CT检查诊断得以明确。4.无反应性肺结核。,十四、激素治疗的适应证结核性脑膜炎（意识减退、神经障碍或脊柱性阻断）结核性心包炎（有积液或缩窄）结核性胸腔积液（大量积液伴有严重症状）肾上腺功能低下（肾上腺结核）,十四、激素治疗的适应证结核性咽炎（合并致死性气道梗阻）对抗结核药物有严重过敏反应泌尿道结核(以防止输尿管瘢痕形成）大片淋巴结肿大伴有局部压迫症状,强的松龙的推荐治疗剂量利福平是激素代谢中肝酶的强诱导剂，因而强的松龙的有效量只有实际用的一半,不同结核病病变中强的松龙的推荐剂量适应证强的松龙治疗结核性脑膜炎每日60mg，使用14周以后逐渐减量结核性心包炎每日60mg，使用14周每日30mg，使用58周以后逐渐减量结核性胸腔积液每日40mg，使用12周,结核性浆膜炎包括结核心包炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。激素不应当用作结核性浆膜炎的常规治疗，只有结核中毒症状严重如高热等、大量积液、多发性浆膜炎、未包裹之前的早期积液，才是使用激素的最佳适应证。,激素治疗的禁忌证,1.耐多药肺结核。2.HIV/AIDS合并肺结核。3.糖尿病肺结核。4.妊娠肺结核。5.肺结核并发严重高血压。6.肺结核并发活动性消化性溃疡。,激素用于治疗结核病时，必须在强力抗结核药物治疗保证的前提下，才能防止结核病恶化。糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。,强的松龙的推荐治疗剂量,在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日1520mg，分34次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至68周停药。,十五、严重药物反应的处理,引起肝损害的抗结核药物大部分抗结核药物可损害肝脏，其中以异烟肼和吡嗪酰胺最为常见。乙胺丁醇极少引起肝脏损害。,肝炎的处理病人在接受抗结核治疗期间发生肝炎，可能是抗结核药物所致，但务必先设排除其他因素适当护肝治疗口服蛋氨酸重酒石酸胆碱片或阿拓莫兰片。宜用对肝毒性最小的药物：乙胺丁醇,痊愈后，再用常规化疗方案。,病人因不能耐受抗结核药物副作用要中止或间歇用药时该怎么办？如果患者自行中止或间歇用药会造成肺结核反复迁廷不愈。这时我们可以变通一下由原来的每天早上顿服改为晚上睡前服。明早醒来的时候药物的浓度差不多减半了。,慢性肾衰及透析病人抗结核药物的剂量要视具体情况来决定。,传统肺结核病的免疫治疗,1.中药制剂如香菇多糖、云芝多糖、猪苓多糖等。2.生物制剂如胸腺肽、免疫核糖核酸、草分枝杆菌苗。3.细胞因子制剂如干扰素、白细胞介素2。4.其它作用于体液免疫功能的免疫调节药物如丙种球蛋白等。,新观点对肺结核治疗耐药的认识,如何整体提高患者的免疫力？而不是去考虑尝试提高患者某一项免疫功能？(包括慢性肝炎与肺结核)，在治疗慢性病过程中尝试提高患者某一项免疫功能如T细胞免疫功能或别的等等，结果往往是没有什么效果的，因为机体是做为一个整体的。,肺结核并咯血患者的处理,大咯血会引起窒息，如何防止窒息的发生？如何选用止血药物？垂体后叶素、新凝灵、蛇毒血凝酶、生长抑素、止血敏、止血芳酸、立其丁、立止血等。垂体后叶素是内科治疗大咯血最有效的止血药物，但要注意其副作用及禁忌症。,使用垂体后叶素治疗肺结核咯血时不同于应用垂体后叶素治疗肝硬化并上消化道出血，治疗肺结核咯血时，使用垂体后叶素用量相对小一些，而且不需要24小时持续应用。通常是每天用1次，连用数天，就可以了。,肺结核咯血的中医治疗,我的经验方百合12克沙参12克生地12克天冬9克麦冬9克百部9克白芍9克川贝5克仙鹤草30克白芨9克水煎服，每日1剂。云南白药口服。,我的治疗肺结核经验谈,部分病人治疗无效，不一定是耐药的原因，也可以与患者的营养状况、药物吸收及能够渗透到病灶的程度、机体免疫能力有关。我在临床治疗观察发现部分病人治疗无效，在原来治疗的基础上加用复方菠萝酶片口服，可以重新获得治疗效果，直至治愈。,我的治疗经验,在最近几年来我对肺结核的传统治疗做了小小的改变，在肺结核的传统治疗基础上加上一种药叫复方菠萝酶片口服，治疗方案如下:异烟肼利福平(或利福喷丁1qd)乙胺丁醇复方菠萝酶片(23tid)治疗疗程为9个月，结果惊奇的发现原来一些中老年人多年来肺结核反复迁廷不愈的病人结果治愈了，而且有部分病人治愈以后肺内一点钙化灶都没有了，一点肺内纤维化病灶都没有了，复查胸片完全正常了。,疗效,一些结核性胸膜炎的病人按这个方法治疗以后，复查胸片看连一点胸膜增厚的阴影都没有了，相当多的肺结核病人按这个方法治疗23个月以后复查胸片发现原来的病灶明显吸收好转，而肺结核的传统治疗23个月以后复查胸片看往往是看到原来的病灶有所吸收好转，差距截然不同，很多病人复诊时都向我反映体重明显增加了。,可能的作用原理,菠萝蛋白酶能够促进药物和营养物质的吸收，能够降解肺内纤维化形成以及胸膜肥厚增生等。使得抗结核药物能够更加容易地进入肺内病灶处，从而使得肺结核治疗更加彻底，不易复发。,菠萝酶相关知识:,菠萝蛋白酶在1957年首次作为