1重视创伤大出血的早期规范处理-张茂

张茂浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所重视创伤大出血的早期规范处理创伤大出血的流行病学如何及时准确地判断大出血？如何实现快速止血、尽可能减少出血？失血性休克复苏的其他措施目录一、创伤大出血的流行病学Lancet2012;380:2095–2128创伤是当今世界面临的重大卫生问题！Lancet2008;372:1765–1773创伤也是中国面临的重要问题与挑战！道路交通事故和高处坠落是引发创伤的最主要原因，容易发生严重创伤，具有很高的致死和致残率；创伤最容易累及社会劳动力的主体——青壮年人群；创伤给社会、家庭带来沉重的负担创伤死亡的三大主要原因大出血严重颅脑损伤脓毒症/多脏器功能衰竭早期}后期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！创伤大出血水管破裂创伤大出血死亡三联征Injury,2009,40(9):907–911.创伤救治规范的依从率每提高10%，住院病死率可以降低14%遵循指南能够改善严重创伤的救治效果严重创伤大出血处理的欧洲指南2007年2010年2013年2016年中华急诊医学杂志,2012,21(9):960-961.二、如何及时准确判断大出血？建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估（１Ｃ）CriticalCare2016,20:R100准确判断大出血的程度不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B)容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）AmJEmergMed.1998Mar;16(2):150-3推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标（1B)Anesthesiology.2012Dec;117(6):1276-882.迅速准确地判断出血部位Weshouldrapidlyidentifythesourcesofbleedingbeforewecouldachievecontrolofbleeding!确定有无明显的外在出血应用FAST明确有无胸腹腔游离液体通过体检和X线摄片评估有无骨折血流动力学稳定者进一步使用CT评估FAST对创伤处理的价值FocusedAssessmentwithSonographyforTraumaApositiveFASTexamhasahighincidenceofintraabdominalinjuryandshouldpromptanexploratorylaparotomyFAST评估缩短术前和住院时间，减少CT检查、并发症和费用LawrenceAM.AnnEmergMed,2006,48:227-235.胸部、骨盆摄片是ATLS初步评估的内容TheRoyalCollegeofRadiologists,London,UK,1stedition,2011Multidetectorcomputedtomography(MDCT):simpleCTprotocolfortraumapatientClinicalImaging39(2015)110–115Multidetectorcomputedtomography(MDCT):simpleCTprotocolfortraumapatientClinicalImaging39(2015)110–115BleedingDuetoPelvicFracturesinFemalePatients:PictorialReviewofMultidetectorComputedTomographyImagingCurrProblDiagnRadiol2012;41:83-92ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2014,22:54TheRoyalCollegeofRadiologists,London,UK,1stedition,2011Injury,Int.J.CareInjured45S(2014)S76–S82推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗（1C，2010版推荐为2C)3.准确的凝血功能评估中华创伤杂志,2011,27(12)：1115-1117.中华创伤杂志,2013,29(1)：10-14.三、如何实现快速止血、尽可能减少出血？止血手段的选择止血药物的选择液体复苏的策略血液制品的使用策略止血带是控制大出血最简单有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.JTrauma.2008;64:S28–S37院前使用止血带可以有效控制出血对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B)DSA—stopbleedinginapatientwithpelvicfractureDSA—UpperextremityinjurywithhugechestwallhematomaREBOA在严重创伤大出血患者中得到广泛使用对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化Ⅶ因子（RfⅦa）（2C)CritCare.2016;20(1):100.对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)JTrauma.2008;64:280–285对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)Injury,Int.J.CareInjured43(2012)1833–1837Neurosurgery.2013Mar;72Suppl2:84-92The

acute

cardiopulmonary

management

of

patients

with

cervical

spinal

cord

injuries.推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(1A)建议应该避免大量使用生理盐水(2C)对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体，例如乳酸林格液(1C)因对止血的不良影响，我们建议限制使用胶体液(2C)CochraneDatabaseSystRev.2013Feb28;2:CD000567JTrauma.2009;66:S77–S85.CritCare.2016;20(1):100.JTrauma,2007,63(4):805-813.CritCare.2016;20(1):100.输注新鲜全血的100例伤员存活率增加SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69–S76.四、失血性休克复苏的其他措施创伤、失血性休克和器官功能损伤30%-40%的创伤死亡源于失血性休克1。创伤后出现单器官或多器官功能衰竭率达37.2%和22.1%，严重并发症死亡率可高达70%2。较高的致死率和致病率，导致创伤患者重症监护时间及住院时间延长，加重卫生支出和社会经济损失3。临床上预防或治疗器官功能损伤的有效药物选择并不多3。1.ImpactofHemorrhageonTraumaOutcome.

JTrauma.2006;60:S3–S11.2.Complementtherapeuticstrategiesintrauma,hemorrhagicshockandsystemicinflammation–closingPandora’sbox?SeminImmunol.2016May33.Thechallengeinmanagementofhemorrhagicshockintrauma.MedJArmedForcesIndia.2014Apr;70(2):163-9.创伤休克导致组织器官损伤的机制组织损伤和出血凝血途径神经内分泌应激反应组织低灌注免疫细胞内皮细胞激活作用补体复苏术再灌注细胞因子免疫细胞聚集和黏附，血管通透性增加和组织水肿细胞（凋亡和溶解）和器官功能障碍DAMPs:损伤相关分子模式PICS:持续炎症、免疫抑制及高分解代谢状态JanetMLord,etal.Lancet.2014;384(9952):1455-65.RevColBrasCir.2015Aug;42(4):273-8全身炎症反应和凝血功能障碍创伤/出血休克的重要环节失血休克3小时内炎症因子达到高峰研究者发现IFN-r，IL-1B，IL-2，IL-6，IL-10和TNF-a在失血性休克后三小时达最高峰而雄性大鼠中血清IL-6的升高增加MOF发生Molecularmechanismsintheearlyphaseofhemorrhagicshock.Langenbeck’sArchSurg(2001)386:302–308

SIRS、缺血再灌注损伤导致血管内皮损伤和微循环功能障碍，在创伤/失血休克中起着关键性作用。液体复苏并不能有效改善微循环和保护脏器功能，这是创伤/失血性休克MODS和死亡率较高的原因之一。如果应用药物能够控制过度炎症反应（SIRS）和减轻内皮细胞损伤，改善微循环，可以使创伤患者获益，从而降低MODS和死亡率。创伤、失血性休克的治疗挑战：

如何调节炎症损伤、改善微循环?急性循环衰竭（休克）的发病机制：过度炎症反应导致的毛细血管渗漏，微循环障碍普遍存在，在器官功能障碍的发展过程中起着关键作用。可选用乌司他丁、糖皮质激素等液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有效阻止炎症反应的发生。应尽早开始，以阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。调控炎症中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.调控全身性炎症反应是改善微循环的治疗策略之一乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放1.CarolineM,etal.JournalofCellScience116,1863-1873(2003)2.NaohiroKanayama,etal.BIOCHEMICALANDBIOPHYSICALRESEARCHCOMMUNICATIONS238,560–564(1997)3.HidenoriMatsuzaki,etal.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Nov.2004,p.1140–11474.SeijiKanayama,etal.JournalofEndotoxinResearch200713:36964Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca+Ca2+Ca2+TNF-a刺激因子Ca2+ERK1/2磷酸化NF-кB/Egr-1活化TNF-a/IL-1ßTNF-aTNF-aTNF-aTNF-aTNF-aO-硫酸软骨素糖链结合Ca2+结合细胞

XXX抑制钙内流，阻断信号转导，减少TNF-a/IL-1ß产生X稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1ß释放，阻断炎症级联反应稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害乌司他丁抑制失血性休克过度炎症反应蒋龙元，杨炼红，钟娃，等.中国病理生理杂志.2005.21（9）：1701-1704一项前瞻对照研究，用chaudry方法（略作改动）复制大鼠失血性休克模型70只，60min后回输血液和生理盐水进行复苏，部分加用乌司他丁治疗。大鼠随机分为正常对照组、休克组、休克复苏后1、3、6、12h组，共6组，正常对照组和休克组各7只；休克复苏组每组14只，其中用生理盐水复苏7只，用乌司他丁复苏7只。检测不同时相的血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）的表达水平.结果显示用乌司他丁治疗后大鼠的血压、心率明显改善；血清TNF-α、IL-6及MDA含量均明显下降，SOD含量无明显变化乌司他丁通过抑制细胞因子的生成、减少氧化损伤而对失血性休克大鼠起保护作用稳定溶酶体膜抑制炎症抑制氧化应激抑制细胞凋亡乌司他丁在失血性休克引起的高渗透性具有保护作用

IntJClinExpPathol2015;8(7):7685-7693稳定溶酶体膜抑制炎症抑制氧化应激抑制细胞凋亡UTI抑制HS引起的内皮细胞链接中断，从而降低高渗透性发生。

乌司他丁提高创伤休克存活率——剂量依赖关系创伤性休克大鼠，在休克后几个时间点，生存率随着乌司他丁剂量增加而提高Japan.J.Pharmacol.1985;37:137-44药物剂量（U/kgi.v.)存活率休克后时间（hr）1234对照组4/104/102/101/10乌司他丁10,0003/103/101/101/1030,0005/104/104/104/1050,0009/10*9/10*7/10*7/10*抑肽酶50,0006/105/105/105/10与对照组比较*P<0.05失血性休克-

乌司他丁恢复动脉压和血流量——剂量依赖关系Japan.J.Pharmacol.1985;37:137-44〇盐水;●UTI30,000U/kg,i.v.⎕UTI50,000U/kg静脉注射平均动脉血压(mmHg)平均动脉血流量(ml/min)与对照组比较*P<0.05山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,日本:医学进展1984；No.120.日本研究：乌司他丁有效治疗各种休克给药有效率（有效以上）U检验失血性休克M75.0%P＜0.1A46.7%感染性休克M65.0%P＜0.05A35.0%其他类型休克M75.0%NSA66.7%总病例数M71.7%P＜0.01A45.8%注：M:乌司他丁给药组，A：抑肽酶对照组，NS：无显著性差异注：**，P<0.01；*P<0.1*****一项随机、双盲、抑肽酶平行对照多中心临床研究，纳入了日本40家医疗单位接受治疗的失血性休克、感染性休克等各种休克患者（心源性休克除外）119例，对照组59例，乌司他丁组60例，乌司他丁组:静脉输注乌司他丁10万单位/次，tid；对照组:静脉输注抑肽酶20万单位/次，tid，比较两组的休克评分评价整体改善率、临床检验值的变化、休克的转归以及安全性和有效性。乌司他丁治疗显著降低多核型白细胞

弹性蛋白酶（PMNE）JKoreanMedSci.2010Jan;25(1):128-34.一项韩国进行的随机、对照乌司他丁在创伤性失血性休克患者的抗炎效果研究中观察比较了11例常规治疗和8例UTI治疗的创伤失血性ACF患者，乌司他丁治疗后48hPMNE水平较对照组显著降低。乌司他丁改善严重创伤患者凝血功能沈锦松等.中华急诊医学杂志2006;15(7):650-2.研究纳入来自ICU的住院的严重创伤患者，共78例（包括脑外伤、肺挫伤、肝脾破裂、多发骨折等)。所有患者ISS创伤评分均≥16分。随机分为治疗组（39例）和对照组（39例）。旨在探讨乌司他丁对严重创伤患者凝血功能的影响。所有患者治疗原则相同，即积极处理原发灶、呼吸循环功能支持、止血、输血、输液、防感染、对症等治疗。治疗组输红悬液2.5～18.0U，血浆“440～1260ml；对照组输红悬液3.0～16.5U，血浆465～1150ml。治疗组于入院当天开始加用乌司他丁4000U／kg加生理盐水50ml，微泵静注，每12h一次，连续用药5d。主要监测指标：PT、APTT、TT、FIB、D-D和PLC。乌司他丁对创伤休克肝和凝血功能影响研究纳入128名创伤患者，致伤原因包括交通事故、锐气伤、砸压伤、爆炸伤等，所有患者创伤评分均≥16分。根据基线创伤严重程度及是否应用UTI治疗，分为6组：A组轻度创伤休克UTI治疗，B组轻度创伤休克常规治疗，C组中度创伤UTI治疗，D组中度创伤常规治疗，E组重度创伤UTI治疗,F组重度创伤常规治疗。UTI治疗剂量30万U溶于20ml5%葡萄糖溶液中缓慢静推，每日3次，连续7d。常规治疗包括容量复苏、处理原发灶、止血、输血、输液、抗感染、保护心肺功能、对症及支持治疗等。评价指标：治疗前（创伤8h内）及治疗后第1、3、5、7天血常规、肝肾功呢、凝血指标、APACHEII评分、ICU时间、住院时间及ICU病死率。姚立农等.国际麻醉学与复苏杂志2016;4月，37(4):297-318.乌司他丁快速改善创伤患者肝功能姚立农等.国际麻醉学与复苏杂志2016;4月，37(4):