肺血栓塞综合征.ppt

,肺血栓栓塞症,前言,长期以来，PTE一直被视为一种少见病，以至造成严重的漏误诊，大量病人致残、致死临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识多学科的防治体系存在欠缺，诊断水平亟待进一步提高对PTE的治疗上多有不规范处,前言,PTE研究纳入“九五”国家科技攻关计划2019-2019程显声教授牵头“急性PTE尿激酶2小时溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”2000.10中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立2019.5肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表2019.6第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组2019.11“PTE的规范化诊断与治疗研究”被列入“十五”国家科技攻关课题,肺血栓栓塞症相关名词与定义,肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),其他有关的名词和定义,遗传性易栓症(inheritedthrombophilia)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)经济舱综合征(economyclasssyndrome,ECS)肺动脉原位血栓形成(insituthrombosis)原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension,PPH)出血性肺不张(hemorrhagicpulmonaryatelectasis),其他类型的肺栓塞,气体栓塞（空气栓塞，减压病）脂肪栓塞又称脂肪栓塞综合(FES)羊水栓塞(AFE)粟粒性肺栓塞（肿瘤、虫卵）其他少见的肺栓塞（细菌性、药物性）,流行病学,西方国家DVT和PT的估计年发病率为0.1%和0.05%美国10万人/年死于PTE,法国PTE年发病10万人我国流行病学资料有限临床发现的DVT和PTE仅是“冰山一角”,易患因素,易患因素,疾病分型,大面积PTE（massive,PTE)有休克和/或低血压（SBP=40mmHg，持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位=2个肺叶或7个肺段非大面积PTE(non-massive，PTE)次大面积PTE（submassive，PTE）,病理生理,系由血栓栓子阻塞肺循环，引起的通气血流比例失调和肺动脉高压心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等,病理生理,血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高（肺血管截断面积堵塞30%50%以上），心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。,病理生理,呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放等致低氧血症，低碳酸血症（过度通气）及呼吸性碱中毒。氧运输量下降。,病理生理,深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性）。,临床表现,临床表现多种多样，缺乏特异性呼吸困难及气短胸痛、晕厥烦躁不安、惊恐和濒死感咯血、咳嗽、心悸、腹痛、猝死,辅助检查,EKG超声心动图CT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT）肺动脉造影(PAA)磁共振检查(MRPA，MRV)核素检查血管超声检查,辅助检查,EKG急性PTE：心律失常，ST、T非特异性改变，电轴改变，SIQ或IQT型，右束支传导阻滞慢性PTE：可完全正常或遗留某些图形变化。需进行多参数、多指标综合分析判断心电图诊断PTE的价值在于紧密结合临床。避免误诊为冠心病,辅助检查,急性PTE有效溶栓治疗后的EKG变化心率减慢，QRS电轴左移，SI变浅，QT好转，右束支传导阻滞消失，SV1加深，顺钟向转位减轻或消失T波倒置加深。（溶栓成功右心室负荷减轻）,辅助检查,CT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT）诊断的敏感性、特异性强对肺段以上诊断有重要价值有助于鉴别诊断,辅助检查,肺动脉造影敏感性、特异性高利于鉴别诊断可获得血流动力学资料有创检查,辅助检查,磁共振检查（MRPA，MRV）可根据血栓外形鉴别急慢性血栓评价急慢性PTE对选择临床治疗方法有重要意义,辅助检查,核素检查肺灌注显像对PTE可定性诊断肺通气显像结合X-Ra和CT可大大提高PE诊断下肢深静脉显像无创性DVT筛查，对下肢DVT诊断准确性高,PTE的诊断策略,SuspectedPulmonaryEmbolism*,Normalperfusion,VQscan+,Highprobability,Treat,Notreatment,Nondiagnostic+,Pulmonaryangiogram,PEpresent,Bilaterallowerextremityevaluation,PEabsent,Notreatment,Treat,Seriallegstudiesorangiogram,DVTabsentornondiagnostic,DVTpresent,(US,IPG,CV,MRIs),Clinicallystable,Hypotensiveand/orseverelyhypoxemic,ATS诊断PTE的决策树模型(流程图),PTE的诊断策略,我们的诊断策略临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）,PTE的诊断策略,临床疑似诊断（疑诊）危险因素：创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行临床症状、体征结合心电图、X-Ray、动脉血气分析D-二聚体检测超声检查,PTE的诊断策略,确定诊断（确诊）核素肺通气/灌注扫描（V/Q）螺旋CT（SCT）肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT）磁共振成像肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影（PAA）,PTE的诊断策略,求因诊断原发性危险因素继发性危险因素,PTE的治疗手段,抗凝治疗当代溶栓疗法介入治疗外科治疗,抗凝治疗,可迅速改善非大面积PTE患者症状病死率、严重出血发生率、治疗费用低主要抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令禁忌症：活动性出血、血小板减少、凝血机制障碍、严重高血压、急性细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、近期手术史,抗凝治疗,并发症：出血3%-7%肝素导致的血小板降低皮肤坏死过敏骨质疏松紫趾综合征,溶栓治疗,历史回顾1964年已经应用于临床1977年美国FDA批准溶栓药物用于PTE治疗80年代末，我国开展溶栓治疗急性PTE溶栓方案发展总趋势：安全、有效、可行,溶栓治疗,国内外溶栓方案的临床研究：86-87年rt-PA50mg/2h开放试验研究，观察治疗后2h和6h的疗效。结果94%患者血块溶解88年随机比较rt-PA100mg/2h与UK2，000IU/b+2,000IU/b/h，24小时静滴，观察2小时和24小时核素肺灌注显像和肺动脉造影结果。发现rt-PA组比UK组溶解血栓更快，更安全；（UK）)给药时间越长，重要出血并发症越多,溶栓治疗,国内外溶栓方案的临床研究：92年随机比较rt-PA100mg/2h与UK1,000,000IU/10min+3，000，00IU/2h静滴。观察疗效与安全性，两者相似93年rt-PA100mg/2h与单用肝素抗凝的疗效对比。从血流动力学、核素肺灌注显像及右心功能改善方面，前者均优于后者。94年比较rt-PA100mg/2h与0.6mg/kg/15min(max50mg)的疗效与安全性。结果后者的疗效与出血并发症均不如前者好,溶栓治疗,国内外溶栓方案的临床研究：96年随机比较rt-PA100mg/2h与SK250,000IU/10min+100,000IU/h。rt-PA组肺动脉压和肺血管阻力改善更快97年随机比较rt-PA100mg/2h与SK1,500,000IU/2h方案的疗效与安全性，两组无差异,溶栓治疗,美国FDA批准的溶栓剂的比较,溶栓治疗,中华医学会批准的PTE溶栓治疗方案：SK负荷量250,000IU/30min+100,000IU/h，持续24h静脉滴注UK负荷量4,400IU/kg/10min+2,200IU/kg/h，持续静脉滴注12h。另考虑2h方案：20,000IU/kg持续静脉滴注2hrt-PA50-100mg/2h，持续静脉滴注,溶栓治疗,PTE溶栓疗法与抗凝疗法比较：血块溶解更快，肺灌注、血流动力学、血气异常改善更快能消除静脉内血栓，减少肺栓塞的复发迅速完全溶解血块，阻止慢性血管堵塞，降低肺动脉高压的发生率减少病残率和病死率,溶栓治疗,急性PTE溶栓治疗适应证：大面积PTE次大面积PTE（血压正常但右室运动功能减退或临床出现右心功能不全表现，无禁忌症）急性PTE溶栓治疗禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，近期颅内出血相对禁忌证：2周内大手术、分娩、器官活检，2个月内的缺血性中风等,溶栓治疗,急性PTE溶栓治疗的具体实施：明确诊断或临床高度怀疑时（家属知情）溶栓药的选择时间窗14天内（不作严格规定）给药时间：SK24小时，UK12小时，rt-PA2小时,溶栓治疗,特殊情况：DVT的溶栓给药时间适当延长，继以肝素和华法令抗凝3-6个月。并可预防性放置可回收的下腔静脉滤器,溶栓治疗,特殊情况：二次溶栓问题通常只溶一次。如新出现较大面积肺栓塞，或溶栓效果不满意；无介入治疗条件，或不适合做介入治疗；首次溶栓又无出血并发症时，可二次溶栓。剂量通常小于首次用量。SK不可二次用药,溶栓治疗,特殊情况：咯血患者溶栓1.大块PTE伴血流动力改变2.原有心肺疾病的次大面积PTE有循环衰竭者3.无其他溶栓禁忌症或潜在性出血疾病者4.知情同意,溶栓治疗,特殊情况：症状性PTE溶栓妊娠并发急性PTE的溶栓治疗均根据实际情况而定,溶栓治疗,溶栓疗效的评价：发病到溶栓治疗的时间栓子的新老成分与性质单纯血栓形成效果较炎症性栓子好外周型肺动脉堵塞较一侧肺动脉完全堵塞效果好,介入治疗,历史背景：90年代前真空抽吸90年代后机械性破碎联合溶栓药物近年多种导管技术,介入治疗,方案选择：剥脱法取栓术流解取栓术真空吸引取栓术使用机械性破碎血栓方法之后，应联合应用局部溶栓，参照下列药物、剂量：SK100,000IUUK200,000IUrt-PA20mg,外科治疗,适应证：急性PTE慢性PTE,今日的研究是为了明日的健康,血栓瞬间溶解生机既刻再现,急性血栓性疾病严重威胁人类健康!,Thrombus,Plasmin,Plasmin,tPA,tPA,tPA,Plasminogen,Activation,Inhibition,Inhibition,Vascularendothelium,Fibrinfibers,Release,SolubleFDP,Degradation,Liveruptake,PAI,纤维蛋白溶解（示意图）,2-Antiplasmin,目前全球只有德国勃林格公司，和美国基因工程公司才能大规模生产。,rt-PA是利用基因重组技术，制造与人体自然分泌t-PA