保险学讲义(第4章).ppt

保险学讲义（第四章）,华南师大经管学院李庆峰,可保利益原则最大诚信原则近因原则损失补偿原则,第四章保险的基本原则,4.1保险利益原则,关于保险利益（Insurableinterest）含义投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的经济利益。构成要件1、合法2、确定利益：已经确定的（现有利益）能够确定的（预期利益）3、经济利益,关于保险利益原则,所谓保险利益原则，是指在签订和履行保险合同的过程中，投保人或被保险人对保险标的必须具有保险利益。保险利益是订立保险合同的前提保险利益是保险合同生效的前提保险利益是保险合同在存续期间保持效力的前提保险合同生效履行过程中，如果投保人或被保险人失去对保险标的的保险利益，保险合同也随之失效。,坚持保险利益原则的意义,规定保险保障的最高限度防止道德危险的发生使保险区别于赌博,各国关于人身保险可保利益的立法：1、利益主义原则（主要是英美法系国家）强调投保人与被保险人之间是否存在金钱上的利害关系或其他私人之间的利害关系（如债权人对债务人具有切身利益）2、同意主义原则（主要是大陆法系国家）强调是否取得被保险人的同意（明信片保险、馈赠保险）3、利益和同意相结合的原则,我国实行“利益和同意相结合的原则”（保险法第52条）,CASE1,案情简介：现年38岁的刘先生作为投保人于2000年1月为其妻王女士投保了两份年缴保费13200元、保额为20万元的“为了明天”保险，受益人是他们的孩子。2003年4月，刘先生与王女士因感情破裂而离婚，孩子由刘先生抚养。2003年5月1日，孩子在外出旅游时因车祸死亡。孩子死亡后，王女士以被保险人的身份索要该保险单。,王女士的理由：自己作为保险标的，与投保人已不再具有保险利益；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产；自己做为被保险人，保险的实质在于自己；保险合同的解释原则中有一条“有利于被保险人和受益人的解释原则”；“投保人指定受益人须经被保险人同意”，而被保险人不受此条限制；“投保人变更受益人须经被保险人同意”，而被保险人不受此条限制；,刘先生的理由：保险费一直由自己缴纳，投资岂能毫无受益；离婚时，孩子判归自己，即保单的受益人判归了自己，受益人死后，保单的所有权、继承权当然也归自己；自己续缴保费时，前妻并未产生异议，说明她默许了自己继续作为被保险人。,根据条款规定，凡已开始领取生存返还金者，不得解除保险合同（刘先生已于2003年1月从保险公司领取过一次2万元生存返还金）刘先生与王女士已无保险利益关系，按保险法12条的规定，此保险单可作无效处理。但是，离异后王女士没有对自己的被保险人身份提出异议，应视为默认；按照保险法第31条的规定，应做出对被保险人有利的解释。,案情分析,通过协商，双方达成一致意见：保单判由王女士所有；王女士将刘先生所缴纳的保费返还给刘先生；刘先生已领取的2万元生存返还金归被保险人刘女士所有。,案情结果,4.2最大诚信原则,含义基本内容违反最大诚信的法律后果弃权与禁止反言,诚实（一方当事人对另一方不得隐瞒欺骗）信用（当事人善意地、全面地履行自己义务）基本含义：保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否则保险合同无效。,最大诚信原则含义,为什么在实践中，最大诚信原则更多地是体现在对投保人或被保险人的要求？,主要内容,告知（representation)目的在于使保险人能正确估计所承担的危险保证(warranties)目的在于控制危险弃权与禁止反言(waiver&estoppel)目的在于约束当事人特别是保险人的行为，有利于权利义务关系的平衡,告知,主体：投保人、被保险人内容重要事实（materialfact)：对保险人决定是否承保或以何条件承保起影响作用的事实。有关保险标的的风险情况超出正常状态的事实有关道德风险的事实形式无限告知（对投保人要求高，法国、比利时及英美法系国家）询问告知（大多数国家，包括我国）,我国保险法第16条,时间从投保人申请之日至保险关系解除或终止之时订立保险合同时保险合同有效期内保险事故发生后索赔时违反的法律后果投保人或被保险人违反告知义务(主要有疏忽、误告、隐瞒、欺诈)，保险人有权利：解除合同（解约权）不承担赔偿或给付保险金的责任退还保险费或按比例减少保险金的规定,CASE2带病投保有意未如时告知，该不该赔付,案情简介：2003年1月，陆某在保险公司业务员的说服下投保了“老来福终身寿险”及“附加住院医疗保险”，1月18日保险公司正式签发了保单。2003年3月，陆某因病住院，医疗费总计9158.30元，同年4月，陆某依保险单向保险公司申请给付医疗费，保险公司以被保险人带病投保为由拒绝给付。双方协商失败，陆某将保险公司高上法庭。,案情分析：陆某入院后病历记载内容，反映出陆某投保前已患有多种疾病，而陆某不能提出病历记载不真实的反证，且这些疾病都被陆某在投保单的健康告知栏中所否认，所以陆某的行为显然属于未履行如实告知义务，有保险欺诈之嫌。保险公司从而取得了解约权，陆某自己应承担相应的后果。,CASE3带病投保时无意未告知，该不该赔？,案情简介：2000年1月，陈先生因患肌肉无力症在家修养，有一天，与保险公司的业务员梁某聊起了保险的事，陈先生心想，自己身体不好，不如投一份保险，也好有个保障。于是，便委托业务员填写了投保书，投保书的健康状况栏的询问事项为：0健康；1残疾；2低能；3癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑振荡、精神病、心脏病、高血压。,业务员在代填投保书时，觉得这几项都与陈先生的状况不符，因此便在该栏留下了空白。陈先生也没有提出异议就亲笔签名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进行了承保，并签发了保险单。2002年6月，陈先生因病情恶化身故，他的儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时，发现陈先生在投保时已患有严重的肌肉无力症，在填写投保单时未将真实病情告知保险公司，因此拒绝给付保险金。陈先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法院，法院经审理判决保险公司败诉。,Questions:,投保人履行法定的告知义务了吗？保险公司的责任在哪？本案例还涉及到保险立法上的弃权问题（弃权是保险合同一方当事人放弃在合同中的某项权利）,保证,含义指保险人在签发保险单或承担保险责任之前要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为，某种事态的存在或不存在作出的承诺或确认。形式根据保证事项是否已经存在：确认保证承诺保证根据保证存在的形式：明示保证(express)载明于保险合同中默示保证(implied)不载明于保险合同中,默示保证常用于海上保险：1）适航性；2）不改变航道；3）业务合法性,默示保证与明示保证具有同等法律效力违反保证的法律后果：凡是投保人或被保险人违反保证，不论其是否过失，亦不论是否对保险人造成损害，保险人均有权：解除合同不予承担责任保证与告知都是对投保人或被保险人诚信的要求，但保证比较起来更严格。,弃权与禁止反言,立法初衷：最大诚信原则主要体现为对投保人或被保险人的要求。保险人在保险合同的履行过程中，特别是对保险合同的解除和保险赔偿金的给付享有十分广泛的抗辩机会。为了保障被保险人的利益，限制保险人用违反告知或保证而拒绝承担保险责任，各国保险法一般都有弃权与禁止反言的规定，以约束保险人及其代理人的行为，平衡保险人与投保人或被保险人的权利义务关系。,关于弃权,弃权含义：指保险人放弃因投保人或被保险人违反告知或保证义务而产生的解约权或抗辩权，保险人一旦弃权，则不得重新主张该项权利构成弃权的两个要件：保险人必须知道投保人或被保险人有违背约定义务的情况及因此具有抗辩权或解约权保险人须有弃权的意思表示（明示弃权或者默示弃权）默示弃权的几种情形（P88）,关于禁止反言,禁止反言含义：指保险人明知有影响保险合同效力的因素或者事实存在，却以其言辞或行为误导不知情的投保人或被保险人相信保险合同无瑕疵，则保险人不得再以该因素或者事实的存在对保险合同的效力提出抗辩，即禁止反言。禁止反言以欺诈或者致人误解的行为为基础，本质上属于侵权行为。保险人在诉讼中被禁止反言的几种情形（P88和P89）,关于弃权和禁止反言,弃权和禁止反言的规定主要源于英美法系国家，我国的保险实务中没有弃权和禁止反言的传统，保险法对此也没有明确规定。,形式：类似承诺的行为、默认、超过抗辩期投保人有违背约定按期缴纳保险费或其他约定义务，保险人本应解除合同，但是，如果保险人已知此种情形却仍旧收受补缴的保险费时，证明保险人有继续维持合同的意思，其本应享有的合同解除权、终止权及其他抗辩权均视为弃权。保险事故发生后，保险人明知有拒绝赔付的抗辩权，但仍要求投保人或被保险人提出损失证明，因而增加投保人在时间及金钱上的负担，视为保险人放弃抗辩权。保险人明知投保人的损失证明有纰漏和不实之处，但仍无条件予以接受，则可视为是对纰漏和不实之处抗辩权的放弃。,保险事故发生后，保单持有人（投保人、被保险人或受益人）应于约定或法定时间期限内通知保险人，但如逾期通知，保险人仍表示接受的，则认为是对逾期通知抗辩权的放弃。保险人在得知投保人违背约定义务后仍保持沉默，即视为弃权。,CASE4,2001年12月，李先生为自己投保了10份泰康松鹤相伴养老年金保险。2003年3月，李先生酒后驾车，车毁人亡。李先生的继承人以李先生与保险公司所签保险除外责任条款中并没有不准酒后驾车的明示，诉诸法院，要求保险公司理赔。保险公司以李先生是酒后驾车死亡不承担赔付责任。,Questions：保险公司拒赔合理吗？如果合理，说出理由？,Case5,房屋保单规定:房屋无人居住连续达60天时,保单失效.投保人声称该房屋已三个月无人居住,保险人仍愿意继续承保.问:房屋发生保险事故时,保险人要承担赔偿责任吗?,近因含义：不是指时间或空间上与损失结果最为接近的原因，而是指促成损失结果的最有效的或起决定作用的原因。,4.3近因（proximatecause)原则,近因原则,近因原则近因属于保险责任的，保险人应承担损失赔偿责任；近因不属于保险责任的，保险人不承担赔偿责任。应用近因是什么？近因是否属于保险责任？,近因认定的基本方法：从原因到结果（逻辑推理）举例：雷击大树折断压倒房屋屋中电器受损从结果开始倒推追溯（要求没有中断）举例：电器毁坏房屋倒塌大树的折断和压迫雷击,应用分类：单一原因情形下的近因认定多种原因情形下的近因认定多种原因同时并存的情形例子：汽车由于发动机故障导致自燃，同时，遭到冰雹袭击，经及时救助，车辆未全损多种原因连续发生的情形例子1：汽车行使过程中，轮胎压飞石子，石子击中路人眼睛，造成失明例子2：战争导致火灾多种原因间断发生的情形（有新的独立原因介入，使原有的因果关系断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因）某人投保人身意外伤害保险，后发生交通事故并使下肢伤残，康复过程中，心脏病突发，导致死亡,CASE6,2000年1月，林小姐单位为其投保了一年期“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。2000年12月25日，林小姐下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人林小姐有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。,Questions:林小姐死亡的近因是什么？疾病死亡属于“意外保险”的保险范围吗？根据近因原则，本案例中保险人需要对被保险人负保险责任吗？,Case7,案情简介四川省某市果品公司通过铁路运输给黑龙江某单位一车皮的四川甘蔗,计2000篓,投保了货物运输综合险,货物在约定的15天内到达目的地,卸货时发现左侧车门开启1米，靠近车门处有明显的盗窃痕迹。被盗处保险被被撕破长1米,宽0.5米的口子，卸后清点实到货物1760篓，被盗240篓,还有130篓被冻损.投保人要求保险人对盗窃损失和冻损损失予以赔偿。保险人认为盗窃损失赔偿没有问题，但天气寒冷属除外责任，不予赔偿,请做一分析。,4.4损失补偿原则,含义适用：财产保险以及其他补偿性保险合同,人身保险,人身意外伤害保险,健康保险（其中的医疗保险险种补偿性）,人寿保险,损失补偿原则,基本内容损失赔偿的条件损失赔偿的限度实际损失为限（定值保险和重置价值保险例外）保险金额为限可保利益为限（抵押贷款的例子）损失赔偿的方式第一损失赔偿方式比例计算赔偿方式,损失补偿原则,损失补偿原则的例外人身保险（并不绝对）定值保险（如海洋货物运输保险）重置价值保险施救费用的赔偿（保险法第41条）,CASE8损失补偿原则不适用人身保险的一个案例,有一位老人不厌其烦地找了某保险公司，2个多月来，他拒领保险公司给付其儿子的5000元人身意外伤害保险金，他坚信：商业保险的给付不可能比社会保险的给付低。老人的儿子谭某因工伤致残，被市劳动鉴定委员会鉴定为六级伤残，根据该市企业职工工伤保险办法，一次性给付伤残补助金5638元（计算依据为该市12个月的平均工资），谭某单位还为其报销了全部医疗费，并发给住院补助。2000年春节，谭某一家人买了100份贺岁保险（主要提供人身意外伤害保险保障，1份保单10元，保额500元），其中以谭某的名义购买了10份。,提示：人身意外伤害保险属于给付型保险,CASE9住院医疗保险适用于损失补偿原则的案例,假设某人购买的住院医疗保险规定：免赔额为1000元；10005000元赔付60；500020000元赔付70；进一步假设某人住院花费10000元，在单位报销了60即6000元，如果花费的10000元都在保险公司规定的支出范围内，该人可从保险公司得到多少赔付？,解答：保险公司不论投保人单位报销多少，仍以10000元作为给付依据；在5000元以下部分，扣除1000元免赔额，按60赔付偿为2400元；剩下部分，即1000050005000元，按70赔付，即3500元；理论上，保险公司需赔付240035005900元；但5900600011900，超过所花费的10000元医疗费，按照保险的补偿原则，保险公司实际赔付4000元,损失补偿原则的派生原则,1、代位追偿原则权利代位（代位追偿权）物上代位（通过“委付”实现）2、重复保险的分摊原则比例责任限额责任顺序责任,代位追偿原则,含义指在财产保险中，保险标的发生保险事故造成推定全损，或者保险标的由于第三者责任保险损失，保险人按照合同的约定履行赔偿责任后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的损失负有责任的第三者的追偿权。,代位追偿原则的意义,首先是为了防止被保险人由于保险的发生，从保险人和第三者责任方同时获得双重赔偿而额外获利，确保损失补偿原则的贯彻执行。其次是为了维护社会公共利益，保障公民、法人的合法权益不受侵害。,代位追偿权的适用范围主要适用于财产保险人身保险中仅对涉及医疗费用的险种适用取得代位追偿权的条件保险人代位追偿权的权益范围取得代位追偿权的方式法定方式（我国保险法第44条规定）约定方式,代位追偿权（续）,代位追偿的对象及其限制,对象对保险事故的发生和保险标的的损失负有民事赔偿责任的第三者，可以是法人，也可以是自然人。通常有以下几种情形：第三者对被保险人的侵权行为，导致保险标的遭受损失，第三者不履行合同规定的义务，造成保险标的的损失第三者不当得利行为，造成保险标的损失（如盗窃）其他依法律规定，第三者应承担的赔偿责任,依法（或合同）应承担损害赔偿责任,限制：保险人不得向被保险人的家庭成员或其组成人员行使代位追偿权，除非他们故意造成保险事故的发生。,CASE10火损追偿案,某年某月，某乡建筑队在为参加团体火灾保险的某工厂维修成品库的施工中，有关人员违反安全操作规程，把带着火苗的沥青桶提放在库棚顶的油毡上，引起油毡燃烧，酿成了一场火灾，烧毁库内155万余只电视机显像管，直接经济损失80余万元。保险公司依照企业财产保险条款的有关约定，支付被保险人赔款79.9万余元后，该厂把追偿权移交给保险公司。保险公司根据施工协议中关于“因施工发生火灾，由乙方（建筑队）负责”的规定向建筑队追偿赔款，但建筑队以“谁（个人）出的事，谁负责”为理由拒绝处理。一直到第二年5月，保险公司不得不向法院提起诉讼。,建筑队进行反诉，认为施工协议中规定的施工发生火灾由建筑队负责是无效条款，并认为火灾的主要责任在于厂方管理不严，从而只肯赔偿库棚本身的部分损失，拒绝赔偿库内成品的损失。,分析：根据我国合同法第282条“因承包人的原因致使建设工程在合理使用期限内造成人身和财产损害的，承包人应当承担损害赔偿责任”企业财产保险条款明确约定“因第三者对火灾标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”,CASE11：无责岂能赔付,某保健院于某年8月6日将其面包救护车在某保险公司投保了车辆损失险10万元及第三者责任险限额10万元，并附加车上人员责任险每座1万元，共缴纳保费4461元。同年12月15日，保健院司机刘某驾驶该车与王某驾驶的东风货车相撞，造成了面包车报废，车上人员一死八伤，损失13万余元的重大交通事故。经交警部门认定，东风车驾驶员王某负此次事故的全部责任，应赔偿保健院的全部损失。,交警裁决后，王某未履行赔偿责任，保健院以肇事者王某为被告向县法院提起诉讼，法院依法判决王某赔偿保健院的车辆损失。但是由于保健院没有获得车上人员的赔偿金，便以将向第三方代位追偿权转移给保险公司为由，向保险公司索赔，要求先行得到赔偿，但保险公司予以拒赔。于是保健院又以保险公司为被告向法院提起了诉讼。,Questions：保险公司拒赔合理吗？被保险人转让代位追偿权合理吗？,含义：物上代位是指保险标的遭受保险责任范围内的损失，保险人按保险金额全数赔付后，依法取得该项标的的所有权。物上代位产生的基础通常产生于对保险标的作推定全损的处理。推定全损是指保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免；或者修复和施救费用将超过保险价值；或者失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性的损失。被保险人放弃物权的法律行为，在海上保险中经常采用。,物上代位,委付保险标的发生推定全损时，投保人或被保险人将保险标的的一切权益转移给保险人，而请求保险将保险金额全数赔付的行为。委付成立的条件:必须由被保险人向保险人提出（通常采用书面的委付通知形式）委付须就整体的保险标的提出要求委付不得附有任何条件委付须经保险人同意沉默即视为不接受,物上代位的取得,委付与代位追偿的区别1、代位追偿权是一种纯粹的追偿权，保险人无需承担其他义务；保险人在接受委付时，则是权利、义务全部接收2、代位追偿权在保险赔偿金额之内；委付中，保险人通过对保险标的的处置，有可能取得额外利益，但不必返还给被保险人。,委付成立后的效力1、委付成立，被保险人有权要求保险人按合同约定的保险金额全额赔偿2、保险人将保险标的的所有权利与义务一并转移接收,委付,CASE12：海运货损争议案,案情简介某年10月，在某保险公司投保的一台H325型门吊，从上海运往广州途中，在福建沿海海面遭遇7级的东北风，运载门吊的驳船因拖缆断裂而漂流到平潭岛附近触礁搁浅，使门吊近半数部件掉进海里，残留在船上的部件也由于互相碰撞而严重受损。保险公司按推定全损赔付给货物主后，取得了该货物的权益转让书，于第二年10月像承运人某航运局提出追偿，遭到承运人拒绝。,启示：海上保险的赔付经常适用于“推定全损”。理解权利代位和物上代位的区别,CASE13:车辆被盗后造成的第三者损失案,案情简介张某购得一辆日产蓝鸟轿车自用，并就近向某保险公司投保了车辆损失险和第三者责任险及附加的全车盗抢险。张某一次性缴纳了保险费并马上取得了保险单。投保后1个月，张某的车被盗走，张某立即向公安部门和保险公司报案。保险公司答复，报案3个月后如公安部门