子宫内膜异位症.ppt

子宫内膜异位症(Endometriosis,EM),教学查房,病史介绍,患者崔化凤57岁已婚平素月经规则，绝经已3年，下腹部坠胀不适1月余，无明显阴道流血，曾于一个月前在当地医院就诊，B超提示卵巢囊肿，予抗炎治疗后好转（具体不详），12.11号妇幼保健院B超示右侧附件区囊性包块（5.2*5.3*5.6cm），12.11日肿瘤标记物CA199：48.4U/ml，CA125(-)于12月11日入我院要求手术治疗，拟“盆腔包块性质待查（卵巢囊肿？）。患者入院时T：36.4C，P：80次/分，R：20次/分BP：130/80mmhg神志清楚，体检：腹平软、未触及异常包块，全腹无压痛及反跳痛，腹水征（-），妇检：外阴：已产式；阴道：畅；宫颈：轻糜，充血；宫体：平位，常大；附件：右侧附件区触及直径约5cm包块，质韧，界限尚清，左侧（-）宫旁：（-）NS(-)血常规、凝血四项、血生化、尿常规均无异常，给予加强宣教，积极完善术前准备。,病史介绍,患者于12.24.上午在连硬外麻下行“经腹右侧附件切除术+子宫肌瘤剜除术”因术中探查发现阑尾增粗（直径1.5cm）外科会诊后给予阑尾切除术，患者于11:15返回病房，神志清楚，血压124/82mmHg，脉搏80次/分，切口干燥，保留导尿通畅，24h尿量约2500ml，术后遵医嘱给予抗炎、止血、营养补液治疗，嘱患者暂禁食水，加强术后宣教。术后第一天，患者T：37.6、P：80次/分、R：20次/分、BP：130/80mmHg，切口干燥，无阴道流血，遵医嘱拔出尿管，小便自解，肛门未排气；术后第二天，T36.8，P：84次/分、R：20次/分,切口干燥，继续遵医嘱给予抗炎、止血、补液治疗，并协助患者床边活动。术后第三天，患者切口干燥，肛门已排气，复查尿常规示：酮体（+）医嘱予以营养补液支持治疗。现患者切口无红肿渗出，T：36.6、P：80次/分、R：20次/分、BP：123/80mmHg，日常生活自理，于今日出院。,一、概念二、病因三、病理变化四、临床表现五、诊断六、治疗七、护理八、随访,子宫内膜异位症,一、概念,是妇科常见疾病之一，其发病率近年明显增高，多见于生育年龄妇女，发病年龄：30-40岁，多数异位于盆腔内,生长功能,宫腔以外的部位,子宫内膜,主要类型,三种类型:卵巢型腹膜型深部结节型,早期-红色病变中期-棕色病变晚期-白色病变,形态斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连,依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、重度,子宫腺肌症（病）,子宫腺肌症:是由子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变。病理上见子宫肌层肥厚，肌壁间有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，伴平滑肌纤维增生,二、发病机制,子宫内膜种植学说体腔上皮化生学说淋巴及静脉播散学说免疫学说遗传因素,子宫内膜种植学说,先天性阴道闭锁或宫颈狭窄经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口,医源性播散,淋巴及静脉播散学说,子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症，如肺、胸膜手、大腿的皮肤和肌肉病灶等。,体腔上皮化生学说,卵巢的表面上皮、盆腔腹膜、胸膜均起源于体腔上皮淋巴及静脉播散，反复受经血、激素或慢性炎症的刺激可以化生为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。,免疫学说,有人认为子宫内膜异位症可能是一种自身免疫性疾病。目前认为子宫内膜异位症患者既可有体液免疫，即B细胞应答反应增强，亦可有细胞免疫，即T细胞免疫功能不足。,遗传因素,临床观察发现，有家族病史的人患此病居多。体质因素中如肥胖、超重、身长过高等亦有一定关系。,异位子宫内膜出现的部位,三、病理变化,基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，或大小不等的紫蓝色实质结节或包块，,巨检,卵巢（巧克力囊肿）约80患者病变累及一侧卵巢，其中50同时波及双侧卵巢。腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段早期:紫褐色出血点或颗粒状结节晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。,病理变化,镜下检查1、子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。2、少量内膜间质细胞即可确诊。,四、临床表现,症状,1、下腹痛和痛经,2、性交不适,3、不孕,4、月经失调,四、临床表现,腹壁疤痕及脐,膀胱,经期或前后,直肠,腹痛便秘便血,急腹症,周期性局部肿块及疼痛,尿路刺激征、血尿,四、临床表现,体征,A、子宫后倾固定,B、痛性结节,C、囊性偏实不活动包块,D、紫蓝色斑点、小结节,诊断,1.病史询问的重点是月经史、孕产史、家族史及手术史。特别注意疼痛或痛经的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等手术的关系。,2.妇科检查双合诊检查、三合诊检查。盆腔子宫内膜异位症时子宫多为后位，活动度不良或固定；宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节为特征性的体征；卵巢子宫内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连囊性肿块，活动度差，往往有轻度触痛，囊肿一般小于10cm.,3.腹腔镜检查是目前内异症诊断的最佳方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶，诊断可基本成立。特别是轻、中度子宫内膜异位症、可疑内异症造成的不孕和慢性盆腔痛、妇科检查有盆腔触痛性结节，而B型超声检查又无阳性发现的患者，有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方法。腹腔镜也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。,辅助检查,影像学检查：,B超,X线检查,盆腔CT及MRI,其它辅助检查,CAl25值测定抗子宫内膜抗体,治疗,一、目的缓解疼痛去除内膜异位病灶恢复正常解剖恢复生育功能,二、治疗方法选择根据病人年龄生育要求症状的严重性及病情考虑,子宫内膜异位症的治疗,1.随访观察2.药物疗法,手术治疗,保守治疗,保守性手术半根治手术根治性手术,病变轻微、无症状或症状轻微着一般可每数月随访一次，如痛经可用消炎痛观察,？,治疗方法,假孕疗法高效孕激素疗法假绝经疗法GNRH-内美通孕三烯酮,性激素疗法,药物治疗作用机制,抑制卵巢功能,对抗雌激素,异位内膜增殖停止,药物治疗,药物疗法：1）口服避孕药雌孕激素复合片,长期连续服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日1片,连用6-12月,药物治疗,孕激素:机理使异位的内膜萎缩,费用低常用药物甲羟孕酮30mg,qd,po.炔诺酮mg,qd,po甲羟孕酮针150mg,im每月1次,连用6个月孕激素受体调节剂:米非司酮25-100mg,qd,po,3-6个月孕三烯酮有抗孕激素、雌激素、抗性腺效应2.5mg,每周服2次,连续6个月内美通,药物治疗,达那唑（danazol）为合成的17乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持续服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。,药物治疗,促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除”亮丙瑞林戈舍瑞林天注射次连用次，副作用为低雌激素的绝经期症状。反加疗法,保守性手术半根治手术根治性手术,手术治疗,用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。,无生育要求，病灶严重，年龄较轻者（45岁），可行子宫和病灶全切，尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。,年龄接近绝经期（45岁），尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。,子宫内膜异位症的治疗,保守性手术（保留生育功能）,术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除术后复发率：1545；再次手术率：1025；有效率：8090。,保守性手术,1）腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。2）B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。3）剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者。手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。,腹腔镜下的手术疗法完全达到与剖腹手术相同的疗效，而在许多方面明显优于剖腹术，优点表现为创伤小、恢复快、出血少；盆腔视野清晰，能发现开腹不易发现的微小病灶并可以用电烧灼、电凝、激光切除，不易损伤周围脏器；对不孕者可同时进行输卵管通液术；可使诊断和治疗一次性完成。总之，卵巢子宫内膜囊肿的腹腔镜治疗，是一种安全、有效、优于开腹术的治疗方法。,腹腔镜下手术治疗,对于盆腔内严重粘连、期内膜囊肿病灶开展的热浴疗法等新方法新技术，此法能有效地破坏病灶而不损伤正常的卵巢组织及影响其生理功能，即使作为一种姑息性治疗方法，其也可以获得充分缓解的时间，保留根治手术的足够余地。,腹腔镜下手术治疗,腹腔镜行异位囊肿热浴治疗,在腹腔镜下对卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗主要采用囊壁剥离或囊肿切除术，而当盆腔内有严重致密粘连时，囊肿剥离或切除困难，我们采用双极电凝钳为加热源在囊腔内加热液体，以热效能破坏囊壁病灶，减少副损伤的发生，达到良好临床效果。,半根治性手术（保留卵巢功能）,术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件有效率：80。术后35年复发率：1340。再次手术率：20。,根治性手术,术式：全子宫双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1。,卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。,其它治疗方法,介入疗法不孕的治疗：手术后年内妊娠率最高，术后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿放射治疗药物与手术联合治疗：先药物后手术，先手术后药物,双重硬化介入治疗巧克力囊肿,超声引导下细针穿刺介入治疗是治疗巧克力囊肿理想方法，抽尽囊液，注入硬化药物，可将囊内异位内膜组织全部杀灭，囊液不外流，不会造成复发，不损伤卵巢，对以后生育无影响，是治好巧克力囊肿首选方法超声引导下细针穿刺抽出的巧囊液,诺雷得使用护理,诺雷得是近年来治疗重度子宫内膜异位症的新药，它是天然促性腺素释放激素的一种合成类似物。女性病人在初次给药后21d左右血清中雌二醇浓度受到抑制，并在以后每28天1次的治疗中维持在绝经后水平。重度子宫内膜异位症病人术后应用诺雷得可消除残余病灶，防止复发。,诺雷得副作用及不良反应,应用诺雷得治疗可造成病人雌激素水平过低，导致低雌激素血症，出现绝经期症状：如潮热、多汗、头痛、乏力、阴道干燥、性欲降低、尿频、尿急、乳房缩小、情绪的变化。在初次用药后1个月所有病人都出现闭经。雌激素是骨代谢的重要激素，严重雌激素减少可发生骨质疏松症。,重度子宫内膜异位症术后应用诺雷得治疗的护理,1患者住院期间详细讲解子宫内膜异位症的病因、临床表现、治疗方法。向病人讲明非根治性手术后仍有较高复发率，而术后使用诺雷得可降低复发，让病人了解药物治疗带来的好处。2初次用药由责任护士对患者建立登记本，记录病人的基本资料，如床号、姓名、诊断、手术名称、初次用药时间等，用药前须告知病人用药的方法、时间。告知病人可能出现的不良反应，并指导病人正确认识。如出现不适症状，须电话咨询或来院就诊，切不可因出现药物不良反应而随意停药，影响治疗效果。3用药副反应的观察及护理专人负责出院病人的药物注射，并根据登记本每半月进行1次电话随访，提醒病人下次注射时间，全面了解病人的心理状况、腹痛、月经及其他副反应，针对不同情况，予以相应指导，并详细纪录，以便下次来院时进行针对性的健康教育。,用药副反应的护理,护士在病人用药期间必须坚持定期随访，及时发现不良反应，及时沟通处理，对个别症状严重者可缩短随访时间。告知病人所有的不适症状都是暂时的，停止用药后即可消失，月经也可恢复正常，鼓励病人积极治疗。重视对病人支持系统的健康教育，缓解心理压力，改善不良情绪。主动锻炼身体，指导病人多食含钙高的食物，并适当补充钙剂，增加户外活动时间，以促进钙的吸收，均未影响继续用药。,术前护理措施,术前护理：(1)做好心理护理，使病人了解病情及手术内容，解除紧张、恐惧心理。(2)指导病人有效咳嗽、排痰。(3)术前1日监测生命体征变化，观察患者有无如发热、上呼吸道感染、月经来潮等，有异常应及时通知医生。(4)完善各项检查、配血。(5)术前做药敏实验并记录。(6)肠道准备：术前1日遵医嘱给口服导泻，如甘露醇、恒康正清等，术前晚与术晨用肥皂水灌肠各1次。术前1日晚10时禁食，12小时禁水。,术前护理措施,(7)阴道准备：术前1日用0.5%碘伏溶液冲洗阴道晚及术晨各1次，全子宫切除术者术前3日开始阴道冲洗，每日1-2次，如有炎症者遵医嘱阴道上药。(8)皮肤的准备：术前一日给予备皮，术前晚沐浴、剪指甲。(9)术前晚9时给口服安定以助睡眠。(10)术晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱物及贵重物品交给家属妥善保管。(11)术日晨准备好手术用物、用药，腹腔镜手术嘱病人排空膀胱；经腹手术遵医嘱保留导尿，遵医嘱术前肌注。,全子宫切除术后护理,(1)去枕平卧六小时后，协助病人床上翻身；(2)禁食水6小时后，指导病人进食清淡易消化无糖半流质饮食，忌产气食物，宜少吃多餐，防止腹胀；(3)密切观察病人生命体征变化，给予q1/2h测血压6次并至血压平稳后停;(4)注意观察切口情况，腹部压沙袋加压止血，6小时后取；(5)妥善固定尿管，保持尿管通畅，勿弯曲、折叠，注意尿液的性质、量并记录。嘱患者六小时后少量多次饮水，利于尿路自净，每日给予会阴擦洗两次；(6)遵医嘱给予抗炎、止血、补液对症治疗。加强巡视、保持输液通畅；(7)加强留置针的管理，妥善固定，加强宣教；(8)协助完成生活护理，满足病人所需。,腹腔镜手术后护理,一、术后采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管;二、给予低流量氧气吸入，注意观察病人神志；三、监测生命体征变化，Q1/2h测监测血压、脉搏六次至血压平稳。四、术后注意观察切口情况，腹部放砂袋加压止血六小时后取；五、妥善固定各种导管，保持各种管道的通畅，记录引流液的性质、颜色及量；六、术后6小时即可让病人进半流饮食。肛门排气后进清淡易消化的普食；七、保持输液通畅，遵医嘱给予抗炎、止血、补液对症治疗；八、加强留置针的宣教；九、尿管的护理；,恢复期病人护理措施,1.心理护理综合心理、生理、社会环境和文化素质多种因素影响,给病人提供准确、有效的照顾。保持病房安静、清洁、光线充足、空气清新,使她们从精神上摆脱对疼痛的恐惧,消除不良心理状态。向病人介绍止痛泵的优点,病人使用后的评价,教会她们一些放松技巧,如听音乐、家人的陪伴、深呼吸等。以减轻紧张和焦虑,使其积极主动配合治疗和护理。2.基础护理尿管拔出后，鼓励病人早期下床活动，防止发生肠粘连。（半卧位床边坐起站立行走）肛门排气后，指导病人进食清淡易消化的饮食（由稀到稠，由少到多）术后病人嘱其多饮水，指导其有效咳嗽、排痰，以减轻病人切口疼痛。,出院指导（手术）,一、休息一个月二、手术后患者一个月内禁同房三、注意个人卫生，保持会阴部清洁四、注意饮食调养五、随访,内膜异位症患者健康教育,一、减轻焦虑，将疾病的本质、特点告知病人，允许病人参与治疗方案的讨论，让其了解这是一种良性疾病，通过治疗是可以缓解的。通过妊娠可望异位的内膜退化吸收，延缓此病发生；长期口服激素药物抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和月经量减少，从而减少经血及子宫内膜碎屑逆流入腹腔的机会，避免子宫内膜异位症的发生。二、向患者解释痛经的原因，告知患者经期应保持心情舒畅，减少剧烈的运动，腹痛剧烈时，应卧床休息，经期、经后注意腹部保暖，尤以腰以下为甚，可用热水袋热敷。三、注意经期卫生，避免月经期及前后性生活或进行子宫检查、扩宫术、子宫输卵管造影术，避免医源性子宫内膜种植。四、保持外阴清洁，经期忌盆浴或游泳，勤换经垫及内裤，用温开水清洗外阴1-2次，以防感染。,内膜异位症患者健康教育,五、保持月经通畅，有极度子宫后前倾曲、生殖道闭锁或宫颈狭窄、粘连等引起的经行不畅的病人应及早治疗，以免经血逆流。六、激素治疗疗程长，要积极配合治疗，尤其是未生育的妇女，应坚持服药，孕激素治疗中可能出现低热、恶心、乏力、食欲不振、闭经等现象，但这些现象在停药后数月即可恢复正常，服药前应向患者解释清楚。七、药物治疗无效、长期腹痛者可根据年龄及生育要求采用手术治疗。八、注意饮食调护：饮食宜以清淡富营养而易消化的食物为主，多食新鲜的蔬菜、水果，忌生冷、辛辣、煎炸、刺激食物。九、中药服法：活血化瘀止痛的中药汤剂宜饭后温服。清热凉血、活血化瘀的中药汤剂，煎煮时间应稍短，宜凉服或微温服。,1、注意调整自己的情绪，保持乐观的心态，使机体处于正常的免疫系统功能；2、要注意保暖，避免感寒着凉；3、月经期间，禁止一切激烈体育运动及重体力劳动。4、月经期杜绝性生活。5、尽量少做人工流产和刮宫6、月经期要做好保健，控制自己的情绪，防止内分泌功能失调。7、女孩子青春期要保持情绪稳定，以免导致闭经或形成溢流。8、如卵巢巧克力囊肿大于7厘米以上者，避免腹部用力。防止囊壁破裂，发生急腹症。,子宫内膜异位症怎样预防？,举办健康讲座,设置网上论坛，提供交流平台,举办各种活动，提升自我价值,女性健康俱乐部,建立电子健康档案，与患者建立联系,节日快乐！,巧克力囊肿,子宫内膜长在卵巢里，和月经同步发生出血，但不能排出体外而积蓄在卵巢内，日久形成囊肿，因陈旧性出血色似巧克力，故称巧克力囊肿。,卵巢型,腹膜型,火焰状红色病变,深部结节型,早期滤泡、红色病变,中期棕色结节状病变,晚期腹膜缺损、白色病变,盆腔粘连,宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭,宫颈六点处蓝色结节位,腹腔镜手术,多运动,多晒太阳,电子病历,向灾区人民献爱心,在前次月经周期的卵巢黄体萎缩以后，孕激素及雌激素的分泌量随之下降，从而解除了对丘脑下部“持续中枢”及脑垂体的抑制。“持续中枢”分泌促性腺素释放激素，促使脑垂体分泌的促卵泡素增加，卵泡逐渐发育成熟，在少量黄体生成素协同下，使卵泡分泌雌激素。在雌激素作用下，子宫内膜发生增生期变化。雌激素量逐渐增加，对下丘脑产生负反馈而抑制脑垂体促卵泡素的分泌，使促卵泡素水平下降。当卵泡发育成熟时，体内雌激素出现高峰，大量雌激素对下丘脑产生正反馈作用，使Gn-RH大量释放，使脑垂体释放大量黄体生成素，同时也释放较多的促卵泡素。大量的黄体生成素能使成熟卵泡发生排卵。黄体生成素高峰在维持24小时后急速下降，在少量黄体生成素及促卵泡素的协同作用下，使破裂的卵泡形成黄体。黄体主要分泌孕激素，使增生期的子宫内膜转变为分泌期。孕激素能对丘脑下部产生负反馈作用，以免GnRH过度释放。黄体分泌大量孕激素及雌激素，此时丘脑下部处于抑制状态，使脑垂体分泌的黄体生成素及促卵泡素相应减少，黄体开始萎缩，孕激素及雌激素分泌随之下降，子宫内膜得不到性激素的支持，就发生坏死，脱落而月经来潮，