妊娠期糖尿病与妊娠期高血压疾病的相互影响ppt课件.pptx

,妊娠期糖尿病与妊娠期高血压疾病的相互影响薛娜茹，杨慧霞(北京大学第一医院妇产科，北京100034)妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)及妊娠期高血压疾病(PH,1,HD)是妊娠期特有且常见的并发症，发生率分别为1%18%及6%9%，他们对母婴均能产生不良影响，均与母体围生期发病率、围产儿死亡率及远期心血管系统疾病密切相关。PHD是妊娠期糖代谢异常孕妇常见的并,2,发症，近年研究表明GDM患者PHD的发病率明显增加，约是未合并GDM者的23倍。目前认为，胰岛素抵抗(IR)、高血糖、肥胖等可能是GDM易并发PHD的重要因素。现对两者之间相互关系的研究进展做一综述,3,。1GDM与PHD之间的关系PHD分类：包括妊娠期高血压(gestationalhypertension，GH)、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。与GDM相关的主要是GH和,4,子痫前期。Kvetny等1对215例孕妇进行了研究，其中GDM患者89例，糖耐量正常(normalglucosetolerance，NGT)126例，发现GH在GDM组的发病率明显高于NGT组(2,5,8%对10%，P=0.003);白蛋白肌酐清除率在GDM合并GH组明显高于NGT的GH组(P=0.038);GDM合并GH组严重并发症的发生率显高于NGT的GH组(10%对2%，P=0.0083)。即,6,使血压和血糖控制较好，也不能改善结局。杨慧霞等2对1202例糖代谢异常孕妇分析，发现糖代谢异常孕妇子痫前期的总发生率为12.6%，明显高于同期子痫前期的发生率(8.1%，P=0.000)，糖尿病、,7,GDM、妊娠期糖耐量受损(GIGT)者中子痫前期的发生率分别为34.8%、11.8%、6.8%，且糖代谢异常越重，重度子痫前期的发生率越高(P=0.000)。MSRogers等3对381例病人的研,8,究显示，GDM合并妊GH及子痫前期的发生与口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖水平相关。2GDM及GH与IRIR即胰岛素敏感性下降，是指机体需要超过正常量的胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生正常的生,9,理效应。机体的IR，在外周组织(肌肉和脂肪)主要表现为胰岛素促进骨骼肌、脂肪组织摄取葡萄糖，并加以利用或储存的能力减弱;而在肝脏则表现为抑制肝糖原输出的能力减弱。NegratoCA等4研究发生GH,10,的女性空腹血糖及OGTT2小时血糖水平高于正常组(P0.05)，在GH尤其是子痫前期中，葡萄糖耐量异常较常见。在调整了身体质量指数(BMI)、基础血压等潜在因素后，葡萄糖耐量异常仍可预测高血压(P0.,11,05)尤其是子痫前期的发生(P0.01)。高的胰岛素水平和IR有发展成任何类型高血压的趋势。IR和葡萄糖耐受不良增加了GH尤其是子痫前期的风险。BarthaJL等5对子痫前期、GH及正常对照组研究,12,发现，GH患者胰岛素敏感性明显下降，说明GH女性有IR。IR造成继发性高胰岛素血症，继发性高胰岛素血症使肾脏钠重吸收增强，细胞外容量增加;增加交感神经系统活性，刺激肾上腺能系统，升高循环制儿茶酚胺浓度,13,，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压升高;降低Na+-K+-ATP酶的活性，Na+-K+转运转换异常，最终致血压升高。交感神经过度兴奋也可能造成或加重IR。IR是GDM发病的重要机制之一，随着孕龄增加,14,，胰岛素的抵抗程度和胰岛素水平逐渐增加，对交感神经的刺激程度也上升。当IR程度或碳水化合物摄入增加时，血糖水平小幅增加即可引起胰岛素水平的显著升高，进而增强下丘脑胰岛素介导的葡萄糖代谢，造成交感神经过,15,度兴奋，使血压升高。3GDM、PHD与肥胖母体肥胖与GDM发生有密切关系。Jang等6报道GDM的患病率随着孕前BMI的增加而逐渐上升，当BMI27kg/m2时，GDM发生率为8.8%，对,16,照组仅1.1%。荟萃分析7显示超重者、肥胖、严重肥胖发生GDM的比值分别为2.14(95%CI：1.822.53)、3.56(95%CI：3.054.21)、8.56(95%CI：5.071,17,6.04)，这一分析结果不受地域、研究方法的影响。肥胖也增加了子痫前期的发病。BodnarLM等8研究发现在重度子痫前期，BMI为20与BMI为25及30的发生风险比值1.7(95%CI：1.1,18,2.5)及3.4(95%CI：2.15.6)。Mozhgan9研究发现随着BMI增高，GH及子痫前期的发生率逐渐增高，分别由1.0%增至12.9%、由2.9%增至20.4%。肥胖增加了GH疾病的,19,发生率。SeelyEW等10发现肥胖可伴发脂质浓度的改变：甘油三酯、游离脂肪酸及低密度脂蛋白的升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低，氧化的脂质通过促进血栓素及抑制前列环素的合成，使前列腺,20,素水平升高，直接或间接损伤了内皮细胞。同时脂肪组织是炎性因子的主要来源，肥胖可增加炎性因子的表达，如TNF-、C反应蛋白(CRP)、PAI-1等，并加重慢性炎性反应，导致广泛的内皮细胞功,21,能受损，使血管舒缩调节异常，增加血管通透性及血栓形成，这些是子痫前期一系列症状的病理基础。3.1TNF-水平升高。LiuT11等发现TNF-、CRP和BMI与IR指数呈正相关。其机制可能是TNF-使胰岛素信号受损，抑制脂蛋白酶，诱导PAI-1生成及直接损伤内皮细胞使全身血管痉挛，血压升高。3.2CRP外周循环中CRP,23,水平也与BMI相关。Qiu等12对60例子痫前期及506例正常妊娠妇女进行病例对照研究发现，发生子痫前期的危险性随着CRP水平的升高而增加(OR：1.0;95%CI：1.63.5，P0.001),24,。调整BMI后，其相关性明显下降(OR：1.8;95%CI：0.84.1)。体型偏瘦的妊娠妇女，若CRP4.9mg/L，其发生子痫前期的危险性升高2.5倍(95%CI：1.15.5)，提示血CRP,25,水平与妊娠期肥胖明显相关，CRP可能是体型偏瘦的妊娠妇女发生子痫前期的独立预测因子。但DjurovicS13研究发现，CRP水平在发生子痫前期和对照组间并没有明显差别，故其具体机制尚待进一步研究。,26,4GDM、PHD与代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)MS是以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常为主要内涵，以IR为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点,27,的一组严重影响人类健康的临床症候群。MS的中心环节为IR。近年来研究显示，子痫前期和GDM常表现MS的一些病理特征，并且产后远期患心血管疾病和2型糖尿病的风险显著增高。Ray等14多中心调查了MS,28,与子痫前期发病的关系，结果表明，妊娠期高甘油三酯(TG)水平与子痫前期的发生关系最密切。Toescu等15在妊娠的早、中、晚期分别测定正常孕妇和糖尿病孕妇血脂变化，发现DM患者早孕期低密度脂蛋白胆,29,固醇(LDL-C)水平就逐渐上升，中孕期LDL-C水平显著高于正常对照组。由于LDL-C和TG水平升高会损害全身细小血管功能，并且与动脉粥样硬化密切相关，因此，妊娠期糖代谢异常患者通过测定血脂水平，可,30,以预测子痫前期的发生。牛建民等16研究子痫前期组发生妊娠期代谢综合征(GMS)的发生率为26.2%，GDM组发生率为13.6%，与对照组比较均有统计学意义P0.01。子痫前期及GDM孕妇中存在着孕,31,前体质量超重和(或)肥胖、糖代谢异常、血压升高、脂代谢异常等多重代谢异常的聚集现象;TG是子痫前期及GDM孕妇发生GMS的独立危险因素，而与HDL-C无显著相关性。高TG血症既是IR的结果，也是周围胰,32,岛素敏感性受损的主要致病因素，二者互为因果，发生IR时，极低密度脂蛋白(VLDL)生成增加和对胰岛素敏感的脂蛋白脂酶活性下降，VLDL和乳糜微粒分解减少，导致TG升高。反之，高TG也加重IR，其机制为,33,TG长期与葡萄糖竞争进入细胞内，使葡萄糖氧化利用障碍导致IR;通过分解TG为游离脂肪酸干扰胰岛素在周围组织中与受体结合，使胰岛素的生物效应降低引起IR;高TG血症常伴有肥胖，肥大的脂肪细胞上的胰岛素受,34,体数目和活性下降，