一起由于走错间隔造成CT接地的事故.doc

一起由于走错间隔造成CT接地的事故某项目部工作人员在做短路线接引工作时走错间隔，造成CT经梯子对地放电，220KV母差保护正确动作，220KV南母线所带元件全部跳闸，3台机组停运，构成一类设备障碍一次。一、事件经过事前状态：事发前04号机组处于启动准备阶段，按计划，汽轮机定速后将进行发变组短路试验。试验前要在04号主变5538开关至CT间接引短路线，5538开关位于变电所偏东部位置，东西两侧相邻开关间隔均为带电运行设备。西侧间隔为8号机（100MW）对应的4号主变5528开关及CT，各开关间隔之间没有隔栏，运行中的开关间隔与建设中的开关间隔没有明显的区分标识。事发过程：项目部电气工地班长吴某安排本班组工作人员李某、李某某（临时工）准备做04号主变5538开关至CT间短路线接引工作，下午14时45分，李某、李某某在未办理工作票的情况下，擅自进入变电所到位于5538开关西侧约30米处作为临时库房的一小铁房中准备梯子（材质为铝合金）及短路线等物品。随后将梯子向5538间隔运送，当走至5528间隔时，误认为已经到工作地点5538间隔，李某某将梯子立在地上并靠向运行中的5528间隔A相CT，当梯子上部靠近CT一次带电部位发生放电瞬间，李某某将手松开，梯子继续倒向CT，造成CT一次带电部位经梯子接地，造成220KV母差保护动作，220KV南母线所带元件全部跳闸，8号机、01号机、02号机停运，人员没有受伤。二、原因分析（一）项目部电气工地李某、李某某（临时工）在将梯子运送到5538间隔时不对间隔进行认真辩认，错入带电的5528间隔是造成此次事件的直接原因。（二）作业人员不办理工作票、班长交待工作不清，在没有准确试验日期的情况下进行短路线接引工作、对变电所运行通道管理不善是造成此次事件的间接原因。三、暴露问题（一）工作人员进入变电所不办理工作票，进入带电现场不对作业区进行认真辩认从而走错间隔，在变电所内设立存放物品的仓库等属于严重违章行为。工作前技术交底不清，没有进行危险点分析，没采取任何安全措施，作业前没有对临时工交待清楚作业内容和安全要求，安全生产管理不规范；（二）项目部对施工单位安全管理不到位，对不办理工作票进入变电所的习惯性违章行为没有采取有效的管理措施；（三）发电公司对变电所运行通道不按规定管理，按“发电公司变电所安全生产管理规定”，出、入变电所都应随手将运行通道门锁好，而实际上没有做到进入变电所后随手锁门，使得非运行人员可随意进出。变电所内运行开关与建设阶段代保管的开关没有任何隔离措施，没有明显的标识；（四）安全生产管理不到位。在一次作业中，出现了多方面的不符合项，说明项目部、发电公司的日常安全管理不严格、不规范，对违章作业查处不力，存在长期习惯性违章行为。四、防范措施（一）严格执行工作票制度，加大对无票作业等习惯性违章作业的监督、检查和考核，重新学习各项规程，将习惯性作业与规程对照检查，深挖习惯性违章。（二）加强安全教育和培训，提高作业人员安全意识和责任意识，针对作业实际情况认真进行危险点分析，并采取有效的安全措施，控制或降低作业的危险性，措施不到位