精神科潜在猝死风险与评估.ppt

精神科潜在猝死风险与评估,罗诚（云南省精神病医院昆明650224）,提纲,一、精神科潜在猝死风险1.1精神科病人躯体疾病风险特点1.2精神科病人心血管风险基础二、精神科猝死风险临床评估方法,1.1精神科病人躯体疾病风险特点：,首先是病人的主诉能力受不同精神病情和症状的影响，经常性的出现病人自己能够感觉到异常而没有主诉能力或者说提供的主诉不准确，难以真实的反应躯体疾病的症状、部位、特点和严重程度。其次是精神病人的躯体不适体验经常带有不准确性，有些不是体验是精神病性的症状，或是内感性不适，幻觉等等情况，或是病人自己为了回避某些精神症状中的危险问题而采用的虚构主诉。另外有思维形式障碍的精神病人言语表达能力与正常人有一定的差距同样易于被忽略他应说明的问题。,1.2精神科病人心血管风险基础：,然而在精神病人群体中间，活动和居住环境和自身卫生状况差的问题仍然不容乐观，营养存在元素摄入不均、偏食、蛋白质维生素水平低下或是在药物和家庭溺爱中出现营养过剩是导致发生心血管精神的重要潜在性问题。另外精神症状下的自我伤害、服毒也不鲜见。精神科的治疗药物因为都是通过影响人体不同的神经递质发挥作用，某些药物具有奎尼丁样作用，对心脏的影响也很大。精神科病人和正常人一样会发生以下情况，而且受精神病人生活特点影响，如下风险较常人更显著。,1.2.1以下病毒性感染可能使患者潜在的心脏风险，可能引起急性心肌炎的感染有,A肠道感染：CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO2，6，9，11，19，22；B疱疹病毒：水痘，带状疱疹病毒，EB病毒，CMB病毒；C黏液病毒：流感甲型，麻疹病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒，狂犬病毒，风疹病毒；E淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒。可能引起心包炎感染的病毒有：A肠道感染：CoxA1，4，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO，9；B疱疹病毒：单纯性疱疹，水痘，带状疱疹病毒，EB病毒；C黏液病毒：流感甲乙型病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒。尤其注意CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，单纯性疱疹，狂犬，流感甲型，腮腺炎，腺病毒等病毒类型，因为它们常常是神经和心脏具有双中风险的病毒，在精神科更需要重视。,立克次体感染,流行性斑疹伤寒，地方性斑疹伤寒，恙虫病，Q热，猫抓病等立克次体感染的心血管风险主要来源于全身中毒性多器官损害。,支原体和衣原体疾病,1.2.2沙眼，包涵体结膜炎，婴儿肺炎，非淋性尿道炎，性病淋巴芽肿，鹦鹉热，肺炎衣原体病等人感染支原体和衣原体疾病主要的心血管风险来源于人感染肺炎支原体和衣原体疾病后后期继发的全身多器官损害。近年来对肺炎衣原体动脉硬化和心肌炎研究增多，前者已经有明确结论，后者在人体中尚未得到证实。还有报道引发多发性硬化症和AD老年痴呆。,1.2.3细菌性感染、寄生虫,非心脏学科细菌感染的风险在病程的毒血症期，菌血症、败血症期，衰竭期，DIC期，细菌所引起的免疫性心脏疾病等均有不同意义。感染性心内膜炎，感染心心包炎，梅毒等心脏学科细菌感染风险是明显的，目前梅毒有流行抬头的趋势。肺吸虫病、钩虫病，旋毛虫病，丝虫病等寄生虫性疾病可能从不同侧面对心血管造成影响。,1.2.4化学物理因素,如果有自杀行为的病人，农药、气体、溶剂、强酸碱、植物毒、电击伤等化学物理因素所致心血管风险需要警惕。烟草、酒精、毒瘾的心血管风险是显而易见的，一时难以有精神科医师控制整个使用趋势，但对评估风险有深远的意义。精神科药物的风险，另专门描述。,1.2.5营养和新陈代谢疾病,维生素缺乏容易发生在酒精性病人身上（B1，湿性）。普通病人糖尿病、低血糖症（神经问题为主、血脂蛋白紊乱、肥胖、电解质紊乱（钠钾钙镁）、营养不良（干廋，恶性，及蛋白质能量）等是一些需要经常面对的问题，酸碱平衡失调只是为重病人身上才有体现。血色病（铁的器官沉积）可能存在，容易误诊。,1.2.6内分泌疾病,巨人征及肢端肥大症、成年人腺垂体功能减退及危象、尿崩症、抗利尿激素分泌过多（水钠问题）等脑垂体疾病，急慢性肾上腺皮质功能减退、择性醛固酮过少症、皮质醇增多症、原发性醛固酮过少、嗜络细胞瘤等肾上腺疾病，甲亢、甲减、甲状腺炎、肿瘤、甲状旁腺减退、亢进等甲状腺疾病，围绝经期综合症和多发性内分泌腺病等都对新相关的影响较为明显，以后三类疾病意义重大。,1.2.7风湿,精神病人的风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎、原发性血管性、白塞病。混合型结缔组织病、重叠综合症等风湿性疾病，因为急性危重症状就诊精神科少见，容易被忽略和贻误病情，但它们在心血管和神经系统的风险的研究留来越深入。,1.2.7神经疾病,有急性脑血管病、癫痫、自主功能疾病（Shy-Drager综合症（直立性低血压、间脑综合征）、支配心脏的脊段神经病变（多发性神经根炎等）、多发性硬化症等神经疾病是需要留意心血管风险。,1.2.8精神科,精神病人伴自身的惊恐发作、谵妄、自杀、服毒、各种精神运动型兴奋状态等，可能是心血管事件的诱发因素，使得原发风险增加。经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可诱发心绞痛和心肌梗死。,抗躁狂药对心血管影响较小，注意对造血系统影响，特别是由卡马西平引起粒缺，导致严重感染及并发症，有导致猝死的危险。（对心律影响见后）。抗精神病药可能影响引起糖耐量异常及血糖升高，无论是典型或非典型均有报道，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化，从而引起一系列躯体疾病、感染等，猝死的风险增加。,1.2.9猝死多发生于快速动眼睡眠期,有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最后一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死i。有学者对院内精神病患者猝死的研究中，猝死的时间多集中在凌晨，48时达到42.31%。i曲秀芬，刘莹，黄永麟,等.睡眠与心血管疾病的关系.国外医学心血管疾病分册,2000,27-25-27.,1.2.10内科疾病,伴有以下情况的精神病人更需要留心心血管风险。它们有COPD、哮喘、肺循环疾病（肺水肿、栓塞，动静脉瘘）、膈肌疾病、通气调节异常（原发性肺低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症）、呼吸衰竭及急性窘迫综合症、胆囊及肝硬化疾病、肾功能受损性疾病、急忙性不同类型的肾脏炎症、血透，各种贫血、红细胞增多症、止血与凝血疾病、弥散性血管内凝血、各种白血病和各种扩散可能性的肿瘤、输血、血清病、药物不良反应、自身免疫性疾病等内科疾病。,本人观点,总之，精神科病人心血管风险是多方面的，既有患者既有的原始疾病，也有精神病症状下再发疾病的，还有继发于治疗学的。我们经常过于强调精神药物与精神病患者的猝死有密切关系，认为长期用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素的影响，容易忽略年龄增长，长期住院，吸烟，体力活动减少，生活方式的改变等使得精神病患者的躯体状况，尤其是心血管疾病风险增加。以上内容不包括心内科专属疾病风险。,1.2.11睡眠呼吸暂停综合征i,抗精神病药物对中躯神经系统有明显的抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃防止食物反流作用受抑制，导致呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终导致猝死。伴此症的患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。i陈炜，沈鉴清.精神科猝死与睡眠呼吸暂停综合征.中国神经精神科杂志,1999,20：63.,二、精神科猝死风险的心电检测评估,传统对心源性猝死预测方的是以下几个方面：（1）按室性早搏的Lows分级，初级别室性早搏,特地是动静心电图显示RonT或RonP景象,或存在复合异位心律的病人,极易产生猝死。（2）动静心电图；（3）静止实验诱发；（4）信号均匀心电图（心室晚电位）；（5）心率变同性；（6）临床电生理查看。,2008年美国AHA/ACC/HRS三大学会的“无创技术对心脏性猝死（SCD）进行危险分层的专家共识”中提出四类12项心脏无创的检测技术进行评估：,1.左室射血分数（EF值）；2.心电图：QRS波宽度；QT间期及QT离散度；心室晚电位（信号平均心电图）；短程HRV（短程心率变异性）；3.动态心电图：室早及非持续室速；长程HRV（长程心率变异性）；窦性心率震荡；4.运动试验及功能状态：运动能力和NYHA分级；心率恢复和恢复期室性异搏；T波电交替；压力感受器敏感性（BRS）。,2.1.左室射血分数（EF值）,EF值是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。EF值40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。缺血或非缺血性扩心病伴EF值降低时，其引起的交感神经和神经体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生的基质。,左室射血分数（EF值）,评价：EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子；多变量的分析中，EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速，而EF值30%的亚组患者相对危险度是EF值30%且不伴有非持续室速者的8.2倍；多项循证医学结果表明EF值30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；EF值较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近50%（MUSTT研究）。心梗伴EF值30%者，ICD组比药物组降低31%（SCD-HeFT研究），ICD治疗EF值450ms，女性470ms，是独立的预测心性猝死指标，2/3的猝死者显示有明显的QT间期延长，学者们建议无论有无症状，都应长期监测QTc。美国440ms为临界点。,Q-T间期包括心室除极（QRS波）和复极（T波）的时间过程，可随频率快慢缩短或延长。通常以矫正后的QTc间期值为标准，440ms其开始重视，为临界，男性QTc450ms女性QTc470ms视为延长。当QTc超过500ms时极易发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）甚至心室颤动。部分资料认为心脏复极异常和SCD的增加有关，本专家共识认为尚不能用QT间期、QT离散度、QT变异性对SCD进行危险分层。,1993年SchwardzLQTS临床诊断标准,LQT3T波的发生最延迟，T波较尖。LQTS的TU波不稳定性下图示QT电交替，其QT间期如RR间期一样长；,图3TdP的起始A为肾上腺素能依赖性起始，前面为较快的窦性心律，心律失常发作前无长间歇。B为间歇依赖性，TdP的短-长-短周期由室性早搏和早搏后间歇所致。C为双通道同步描记，心动过速起始形式同B，成对室性早搏后间歇进一步延长，随后的窦性心跳常有特别长的QT间期，触发TdP,2.4.2后天获得性LQTS,大部分为药物和电解质紊乱(低血钾和低血镁)所致。药物所致的Q-T间期延长据统计约有300多种，已成药物安全的重要指标之一。主要的药物有类(尤其A类)和类(胺碘酮少见)抗心律失常药，少见的有精神病用药、抗组胺药、红霉素等。主要发生在抗心律失常药物治疗的头几天，在低钾血症、低镁血症、窦性心动过缓、或心房颤动转复为窦性心律而心率突然下降时较易发生。TdP常以长短顺序和间歇依赖性的形式起始(图3C)。临床医生在使用可致QT延长的药物前应注意检查血钾，用药时应监测QT间期。心动过缓期或出现长联律间期的室性早搏可能有助于识别高危病人。SchwartzPJ,IdiopathiclongQTsyndrome:progressandquestions.AmHeartJ,1985,109:399杨均国.心律失常性猝死的预测.临床内科杂志，2007,17：291-292.,精神科药物引起Q-T间期延长原因,精神科药物引起Q-T间期延长原因主要系药物延缓心室的复极。国外研究表明，抗精神病药物可导致QT间期延长,，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组的研究发现，服用抗精神病药物8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关，国内报道与之相仿，对单一使用经典或非经典药物患者心电图的研究发现，酚噻嗪类药物具有奎尼丁样作用，可通过过度抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长，利培酮与氯氮平可能通过钙离子通道（也有人认为是增强钾通道）的异常改变而导致QT间期延长。ReillyJG,AyisSA,FerrierIN,etal.QTc-intervalabnormalitiesandpsychotropicdrugtherapyinpsychiarrincpatients.Lancer,2000,355:1048-1052.孙振晓，于相芬.抗精神病药物所致QTc间期延长，室速和猝死.国外医学精神病学手册，2003，30：47王晓朵,陈月敏,颜文伟.抗精神病药物对QTc间期的影响.上海精神医学,2002,14:43-47.苑成梅，方贻儒.氯氮平所致心脏不良反应及其发生机制的研究进展.中华精神科杂志,2003，36：51-53.沈渔村.精神病学,第4版.北京:人民卫生出版社,1998,677.,抗精神病药物QTc程度分组,高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平。阿立哌唑、齐拉西酮各文献记录评论不一致GuryC,CanceilO,IariaP.Antipsychoticdrugsandcardiovascularsafety.JEncephale，2001,27（6）:62-72.,甲硫哒嗪、酚噻嗪类等传统类药物属高危险组，在治疗剂量或过量时，猝死与引起Q-T间期延长致TdP有关。许义，李霞，万艳琼，等.氯丙嗪、氯氮平、利培酮对心电图的影响.上海精神医学2007，19（5）:286289,氯氮平和氯丙嗪、氟哌利多等被列为次高危险组；齐拉西酮、阿立派唑分组待定。研究发现阿立派唑和氯氮平在治疗开始QTc就呈一种持续性增长，在较大剂量用药（即治疗第4周时）易出现QTc间期延长。有学者就齐拉西酮与氯氮平所致的QTc间期延长作研究发现，该两种药物在治疗初期开始会引发心动过速，相应的QTc间期会缩短，在第4周末，即在较大剂量用药时易出现QTc间期延长。所不同的是齐拉西酮虽然随着药量的增加使QTd增加，但无显著性；氯氮平QTd增加的差异有显著性。说明该类药物对心室肌兴奋性恢复时间的不一致性，从用药开始就产生了。周云飞，刘铁榜.抗精神药物与QT间期延长和尖端扭转性室速.四川精神卫生，2008，21（1）：6365唐健，粟书勇，张晓东.阿立派唑和氯氮平对心电图的影响.实用医技杂志，2007，14（9）：11511152,但是氯氮平所致的心室肌不应期明显高于阿立派唑、齐拉西酮等，也就是说在第二代药物中，氯氮平较阿立派唑、齐拉西酮等更易造成折返，更容易诱发心律失常或猝死。在一组精神病患者猝死前心电图分析中，使用氯氮平者其Q-T间期显著延长明显高于未使用氯氮平者，进一步证实氯氮平在致精神病者猝死中的危险程度。,利培酮、奎硫平、奥氮平属于低度或极低度危险组。利培酮可引起少数的Q-T间期延长，一般程度较轻，无须停药。奎硫平、奥氮平都是氯氮平的衍生物，其副作用较氯氮平轻，对心血管的影响相对少些，尤其适用于老年及合并有心血管疾病的精神病者。李宁，王仕勋.齐拉西酮与氯氮平对心电图的影响.中国现代医药杂志，2008，10（10）：7980,总之，临床上应用抗精神病类药物时，如QTc间期明显延长（或500ms），或与基础值相比增加60ms以上，应引起医生的注意并及时处理，以免TdP等恶性心律失常的发生。中度以上危险组的抗精神病类药物如氯氮平等，应慎用于心血管疾病及老年者，尤其不能与可延长QTc间期的药物合用。先天性Q-T间期延长综合征者应避免或禁忌使用抗精神病类药物。莫新，朱进才，邓文.维思通所致心电图异常75例临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（11）：13201321,2.4.3短QT间期,Giusetto等首先报道短QT间期致心性猝死，伴家族性房颤史。现已证实，有三种心脏基因及离子通道异常(KENH2，KCNQ1，KCNJ2)，QT间期常300-320ms。心率增快时，QT间期也未见变化。电生理检查心房、心室有效不应期缩短，多能诱发室性心律失常。治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效最好，可能为ICD的辅助用药。对QT间期的变异性研究，认为应用RTp间期(R的顶点至T波的顶点)，可以更好代表心肌复极的变异，并排除T波后半部分存在的波动和测量上的误差，但在窦性心律时，Rte(R的顶点至T波的终点)仍认为有临床意义。为了消除RR对此影响，可采用变异指数：RTv1=Log(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2),2.4.4QT离散度（QTDispersion，QTD）,QT离散度（QTDispersion，QTD）是指标准12导ECG中，选择能测定QT间期的8个QRS波群，最长QT间期和最短QT间期的差值。一般认为，QTD可以反应心室复极的不均一性。Lay于1990年提出应用体表12导心电图测定QT离散度，尽管争议不断，人们仍然使用无创方法来判断这一客观存在的现象。,QTD测定方法,采用标准12导联心电图计算QTd简单易行,重复性好,容易推广.QTmax与QTmin的差值代表QTd,单位用ms表示,计算公式为:QTd=QTmax-QTmin.测定QT离散度时,描记的心电图图形应清晰、稳定、无干扰.每个导联连续测量3个QT间期,各取其平均值,从不同导联中最大的QT间期减去最小的QT间期.心电图导联上QRS波的起始差异一般在十余毫秒以内,而且起始多清晰可辨,因而在QT离散度的计算上常常将这一差异忽略.QT间期测量关键在于明确QT间期的终点位置,即T波终点的确定.确定T波终点的方法有:T波下降支最陡峭处的切线与基线的相交点;当T波下降支较直时,取T波回到基线的那一点;存在明显U波时,取T波与U波之间的谷底;当U波与T波部分融合时,作T波下降支的延长线,取延长线与基线的交点.,CAMP指南认为QT离散度的基础值4060ms，100ms以上或超过基础值1倍，是临床上的危险信号。我国冯梅等观察了QT离散度与急性心肌梗死合并室性心律失常及近期预后的关系。结果显示QT离散度延长愈明显，室性心律失常发生率也愈增加，QT离散度60ms可作为预测急性心肌梗死早期室性心律失常的一项敏感指标。结果还显示死亡组QTmax和QT离散度均高于存活组，与急性心肌梗死近期预后具有良好的相关性。,QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为017.43%，较大剂量药物更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者的研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死，推测氯氮平导致猝死的发生机制可能与钙离子通道异常有关；药物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常。OberSk,HudakR,AnneR.HyperglycemiaandOlanzapine.AmJPsychiaty.1999,156:6.彭华生，吴光怀.较大剂量氯氮平对心电图QT离散度过影响.临床精神医学杂志，2002，12：201-202.,2.4.5S-T段,精神科的工作中习惯把S-T波改变理解为心肌缺血，实则不全面。心电图ST段的变低见于多种临床状况,急性心肌梗死和缺血所致的ST段变低已为临床医生熟知,并且这种ST段变低经常与恶性室性心律反常相干联。近年来发现Brugada综合征是,并且以恶性室性心律反常和心脏性猝死为临床特色。,另外,急性心包积液的患者也常有ST段的变低,但很少产生恶性室性心律反常。上述现实标明,诸多ST段变低的临床状况与恶性室性心律反常的关联性不同。这阐明ST段变低的细胞电生理机制和离子根底不同。在临床实中看到不同的临床状况时,ST段变低的状态、伴发的其余复极异样的体现也不尽雷同。,服用中高剂量氯氮平者ST-T异常比例较高。国外研究表明大剂量酚噻嗪类抗精神病药物能降低冠状动脉流量，从而使心脏处于高负荷低供血状态，导致心电图异常；推测第二代药物情况与此类似。有学者通过对维思通（利培酮）和氯氮平对精神分裂症者心肌酶及心电图影响的对照研究表明，治疗后两种药物心肌酶各项指标均增高。氯氮平组LDH、CK、CK-MB及心电图异常率明显高于维思通组，它可抑制神经肌肉细胞膜ATP酶系，能量代谢受阻，ATP供应减少、离子泵功能降低，使细胞内酶溢出致血中酶浓度升高的同时，也引发心肌细胞复极障碍，出现ST段、T波或ST-T改变。莫新，朱进才，邓文.维思通所致心电图异常75例临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（11）：13201321周琳琳，许义，祈钰陈，等.1277例服用抗精神药物住院病人心电图变化的资料分析.上海精神医学，2008，20（6）：348351,2.4.5T波振幅：,Jacobsen等检查了468名急性冠脉综合征患者的T波振幅，发现当ST下降与T波异常并存时，T波异常并没有预后判断价值。James等分析了31074例数字化记录的退伍军人的ECG，发现经cox回归模型校正年龄和心率因素后，多变量分析结果显示I导联的T波振幅是心血管病死亡最强的预测因子，强于ST下降，左室肥厚和QRS时限。T波下降1mm死亡率增加32%。,2.4.5.2T及QRS向量波电轴,RotterdamStudy研究检查了2352份ECG，随访4年。T波电轴额面偏移者心血管病死亡的风险为4。CardiovascularHealth研究共包括4173名老年病例，其中12%有明显的T波电轴偏移，矫正临床危险因子和其他ECG异常外，心血管病死亡额外风险接近2倍。另外一个方法是计算T波向量和QRS向量的空间角度（QRS-Tangle）。理论上，健康成人T波向量和QRS向量应该是一致的。Rotterdam研究分别分析了正常、边界值和异常QRS向量的空间角度，异常QRS向量的空间角度的心血管病死亡风险为6，任何传统的心电图的预测指标也没有这么高。Gregory等分析了31074例退伍军人的心电图，经年龄、心率校正后，QRS向量的空间角度是心血管病死亡最有意义的预测因子，甚至超过所有其他的心电图指标。,2.4.5.3T波电交替,T波电交替（TWaveAlternans，TWA）是指T波的振幅或形状的交替性改变。TWA可能与自主神经功能、冠脉痉挛以及电解质紊乱有关。但是对于TWA的生理基础不甚了解，可能的机制是：由于T波代表了心室肌透壁性复极，因此由于动作电位2、3相的时程、形状的不同而T波不同，这种T波不同或复极离散交替发生，形成TWA。测量TWA的方法主要有：相邻心搏的T波振幅的计算和T波空间方向的计算（即：T波摇摆）。可有心电图测定计算也可由专门的TWA检测仪。心率110次/min出现1.9V的交替为阳性。,V5,6,临床与实验均证明心肌缺血出现室律失常与动作电位的异常密切相关。对心梗后，EF值正常，危险因素较低的患者，其TWA如有异常，是心性猝死及危重心律失常高度敏感的预测指标。在左室功能不全，出现早搏，TWA即使是间歇性异常，以及或运动试验心率随之相应增快，都是心血管死亡及持续室速的阳性预测指标。对缺血性心脏病，即使TWA的异常不是恒定出现，也是心律失常和死亡有意义的预测因素。,2.Brugada综合征,该综合征于1992年由Brugada首次描述,，无结构性心脏病(包括心内膜活检)，心电图V1V3导联ST段异乎寻常的抬高并酷似右束支阻滞图形(图4)，猝死率很高。Brugada综合征原来又称右束支传导阻滞-多行性室速-晕厥综合征、意外夜间猝死综合征，在中国、日本、泰国、菲律宾等东南亚地区已不少见，本病多发生于20-49岁的男性，多数在夏季发病，84%的猝死发生于夜间睡眠中。BrugadaP,BrugadaJ.Rightbundlebranchblock,persistentSTsegmentelevationandsuddencardiacdeath:adistinctclinicalandelectrocardiographicsyndrome.Amulticenterreport.JAmCollCardiol,1992,20:1391BrugadaJ,BrugadaP.Furthercharacterizationofthesyndromeofrightbundlebranchblock.STsegmentelevationfromV1toV3andsuddencardiacdeath.JCardiovascElectrophysiol,1997,8:325,A：Brugada综合征的心电图。V1V3导联ST段抬高为特有的形态。该特征在无论有无症状的个体均为猝死的一种标志。B：Brugada综合征病人复极异常的自发变异。与图A相比，ST段抬高随时间不同自发变化.,A为静息时12导联心电图，经心房起搏增加心率对V1V3导联ST段抬高无影响(B)；而用异丙肾上腺素增加心率使心电图正常化(C)。,可诱发对Brugada综合征药物,1.抗心律失常药物（略）2.抗心绞痛药物（略）精神科药物A三环类抗抑郁药：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明。B四环类抗抑郁药：麦普替林。C吩噻嗪类：奋乃静，氰美马嗪。DSSRI：氟西丁。其他药物：荼苯海明，可卡因中毒，酒精中毒,2.6致心律失常性右室心肌病（ARVD）,ARVD心电图完全不同于Brugada综合征(图6)，可见右胸前导联的倒置T波和QRS波群末端的异常偏折(即Epsilon波，在导联易见，为右室较迟的激动所致)，有时可见不完全右束支阻滞。这种疾病可能是家族性的，以右室壁由脂肪和纤维变性所替代为特征。这些病人可发生持续性室速而致猝死，应引起重视。McKennaWJ,ThieneG,NavaA,etal.Diagnosisofarrhythmogenicrightventriculardysplasia/cardiomyopathy.BrHeartJ,1994,71:215,ARVD的典型心电图，具有特征性的Epsilon波，在导联最易见，并可见右胸前导联的T波倒置,低温困惑,男，56岁，冬天酒后醉卧路旁。,2.7J波与J波综合征,J波是位于QRS波群终末部与ST段起始之交点，多位于等位线上，上下偏移不超过1ms。特异性J波是指无明显原发性疾病，无器质性心脏病史和QT间期延长，仅于体表心电图上有J波，该类患者有过心脏性猝死或室颤史，因此，将这种J波称为特异性J波并作为预测恶性心律失常的指标。,惯例心电图上的J波是指J点上移，并呈非凡的状态，个别呈驼峰形或圆顶状，常起始于R波降支局部，这种呈非凡状态的J点上移，称为J波。在1950年首先由Osborn在高温病人中发现并报导，故个别也称为Osborn波。,J波以或V6导联最常见，约占85，但是在深高温时常以V3或V4导联最显著。aVL导联最为少见。高温性J波大小与体温呈负相干，体温在30以下时J波显著，体温在30以上时较小，且随着体温回升而逐步减小，体温复原失常后，J波亦随即隐没，但亦有多数病例J波可继续数周至数月之久，但J波一旦隐没即不再重现。心电图体现顺钟向转位时J波不显著，J波空间均匀向量指向前下略偏左，这可解释J波在下壁及左胸导联特地显著起因。,J波异样的病因：机体低体温；高钙血症；神经零碎病变。J波异样诱发心律反常强调：（1）机体低温并发心律反常的产生率差别很大，各家报道产生率从0100。（2）低温常并发室上性心律反常，如窦缓、房颤、房室接壤性心律以及房室传导阻滞，反之，体温增高则易产生室性心律反常。（3）高钙血症及神经零碎病变时的J波异样少有并发心律反常。（4）特发性J波与致命性室性心律反常亲密相干。,神经源性J波,多种中区和周围性神经系统疾病都可出现J波。脑外伤、蛛网膜下腔出血、镇静药物过量、循环呼吸骤停复苏后、右颈部交感神经损害、刺激左颈部胸交感神经节等情况可以导致。（具体原因不明了）,2.8U波扭转,U波是继T波之后的一个小而园钝的波。多年来以为U波的增浅见于低血钾，U波倒置见于冠心病。近年来不少学者器重了U波产生机制与临床分割的研究。U波产生的机制目前尚未齐全扼要，目前有三种假说：U波是浦肯野纤维的复极波；U波是局部心肌提早产生的复极波；U波是机械电偶联惹起的后电位。,U波异样体现为U波增高，U波低，U以倒置。U波增高：当U波幅度2mm时，可以为U波增高，5mm为显著增高，多见于低血钾、脑血管不测，齐全性房室传导阻滞、心动过速，高血钙及过早搏动，利用钙剂、洋地黄、儿茶酚胺类药物后。训练有素的静止员有时U波亦可增高。U波升高无重要意义，需联合临床停止思考。U波倒置：除aVR、aVF、导联外，其他导联U波倒置，均有病理意义，多见于心肌缺血、心肌梗死、心室瘦小、高血压、心脏瓣膜病等，并常伴有其余心电图异样。,2.9心率变异,心率变异（HeartRateVariability，HRV）系通过短阵5分钟或长记录24小时的动态心电图，分析所获得心率或RR间期的变异，来判断自主神经系统活性及其平衡协调状况。HRV分析有时域指标、频域指标和HRV指数。频域指标中常用的有极低频域功率（VLF）、低频功率（LF）、高频功率（HF）。对心肌梗死的评价，Bigger等研究了715例心肌梗死后2周的患者的6个HRV频域指标，随访4年。结果显示：每一个指标都与全因死亡率明显或至少中度相关。ATRAM试验（AutomaticToneandReflexesAfterMyocardialInfarctionTrial）是迄今最大规模的前瞻性、多中心的1284例MI的研究，均进行危险分层评估。24-h动态心电图记录分析结果表明：与其他HRV测量值的患者相比，较低的HRV（70ms）患者心脏性死亡风险高出5倍。对心力衰竭评价，心衰时心输出量下降，自主神经参与血流动力学的调节，其HRV的低、中、高频成分均较正常人明显减小，尤以HF减小最明显，提示交感、迷走神经均受损，而迷走神经受损严重，交感神经则相对占优势。Fauchier等观察了116例扩张性心肌病患者的HRV，结果发现SDNN（HRV时域指标之一）100ms