XX线路T线π接工程带接地开关合断路器恶性误操作事故.doc

XX线路T线接工程带接地开关合断路器恶性误操作事故事故名称：xx线路T线接工程带接地开关合断路器恶性误操作事故。事故简述：2008年x月xx日，xx线路T线接进入A变电所施工结束后，在该线路T线投产过程中，发生因调度漏下令拉开B变电所接地开关导致带接地开关合断路器的恶性误操作事故。一、事故经过简述2008年x月xx日，xx线路T线接进入A变电所施工结束后，在该线路T线投产过程中，运行单位当值调度员麻痹、大意，交接班后，不认真查看交接班记录、运行日志、新设备投产方案、接地线记录等资料，对当前运行方式不熟悉，忽视线路安全措施等危险点。也没有注意到该线路T线接投产地调调度方案和施工单位投产方案投产步骤不具体，衔接存在不到位之处等问题情况下，调度操作过程中，发生了因调度漏下令拉开与该线路投运相关的B变电所接地开关导致带接地开关合断路器的恶性误操作事故。二、事故直接原因分析当值调度员接班后，未认真查看交接班记录、检修申请、以及安全措施装设情况，对当前电网运行方式、新线路投产前安全措施不熟悉，遗忘拉开与本次线路投运有关的B变电所接地开关，盲目下令向新线路冲击合闸送电，是造成本次事故的直接原因。三、监理工作中存在的问题虽然本次安全事故的直接原因是调度操作错误，间接原因中也有施工单位的部分原因，但仔细分析整个事件，我们还是能发现监理工作中存在的问题，包括：1、现场监理对本次整个投运的系统未能全部掌握，不清楚B变电所接地刀闸处于合闸位置，未能起到应有的监控作用。2、监理工作重点集中在接线路上，工作思路未扩大到投产全线路，在进行线路绝缘测试时，现场监理没有督促施工单位按投产方案要求对整个线路进行绝缘的测试，仅仅对新建的线路进行了测试。3、对施工单位在施工三措、停电申请上报、工作票制度执行等方面存在的问题没有及时发现并制止。4、对施工单位执行新设备投产调度方案监督不到位，没有及时发现并制止施工单位执行新设备投产调度方案漏项.四、监理工作改进措施和方向1、线路工程（包括接线路、T接线路）投产时，务必严格督促施工单位进行全线路绝缘测试、核相参数测量等工作。这里需再次强调的是：如果按照原拟定投产方案中的措施，对全线路而不仅仅是新建线路进行绝缘测试的话，本次事故是完全有可能避免的！这一点对于接线路和T接线路工程监理工作尤为关键和重要。2、监理人员的工作必须包括整个工程投运过程。务必要求施工单位在相关作业前报送本工程的投运方案，投运前的停电线路临时安全措施措施设置及拆除申请及检查记录表、经批准的停电申请和工作票等重要指导性文件至项目监理部。以便监理人员全面了解本次投产所涉及的所有设备、线路的安全措施的基本状况如何？停电的范围最终确定为哪些？具体的工作内容包括些什么？从而明确本次投运过程中应随投产进程在哪些重要环节开展相应的监理工作，为投运过程中的监理工作打下基础。3、项目监理部接到本工程的投运方案，投运前的停电线路临时安全措施措施设置及拆除申请及检查记录表、经批准的停电申请和工作票后，在如前所述明确本次投运过程中应随投产进程在哪些重要环节开展相应的监理工作，为投运过程中的监理工作打下基础外，必须严格审查文件之间的相互符合性。即：投运方案、停电线路临时安全措施措施设置及拆除申请及检查记录表、停电申请、工作票各文件所反映的工作内容是否一致相符；停电范围是否一致相符；停、复电时间是否一致相符；停电施工的安全措施是否一致相符；若监理工作经验达到了一定的水平，还应检查上述文件中的所述的安全措施是否可靠、合理和可行，与目前整个系统的运行方式是否相适应，是否有不妥之处。4、投运过程中，应严格监督施工单