新生儿液体疗法.ppt

新生儿液体疗法和药物治疗广州市妇女儿童医疗中心宋燕燕,主要内容,新生儿体液平衡的特点新生儿水电解质与酸碱失衡常见的液体疗法中的液体新生儿水电解质与酸碱失衡的治疗新生儿腹泻的液体疗法和药物治疗新生儿窒息复苏过程中的液体疗法和药物治疗新生儿急性脑水肿的液体疗法和药物治疗超低出生体重儿的液体疗法和药物治疗,新生儿体液平衡的特点,新生儿体内水和电解质的分布(与日龄与胎龄相关),不同日龄新生儿维持正常活动液体量ml/(kg.d),体液中电解质的分布特性细胞外液ECF:阳离子：Na、K、Ca+、Mg+阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白细胞内液ICF:阳离子：K、Ca+、Mg+、Na阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO4、Cl-,新生儿水电解质与酸碱失衡,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,酸碱平衡紊乱（acid-basedisturbance）,常用指标PH7.357.45HCO3-2227mmol/LPaCO24.46.25kPa（3347mmHg）AG（aniongap）816mmol/L,阴离子间隙（aniongap）,阴离子间隙（aniongap）,Na+K+UC=HCO3-+Cl-+UAAGUAUCNa+HCO3-Cl-1402410412(mmol/L),酸碱平衡调节,HHCO3H2CO3H2O+CO2,HCO3-/H2CO3,20/1,PH=7.35-7.45,代谢性酸中毒病因1.大量的液体丢失（消化道、肾脏）2.代谢产物堆积（糖尿病、肾衰、低氧血症等）3.大量酸性物质吸收（长期使用氯化物、氨基酸等）分度MildHCO3-1813mmol/LModerateHCO3-139mmol/LSevereHCO3-9mmol/L,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱代酸,HCO3丢失过多,产酸过多,代谢性酸中毒,HHCO3H2CO3,酸化尿液,呼出CO2,酸碱平衡紊乱代酸,临床表现HCO31813mmol/L(轻度），139mmol/L（中度），9mmol/L（重度）神萎或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、呼吸烂苹果味血气：PH，HCO3、PaCO2、酸性尿,酸碱平衡紊乱代酸,治疗积极治疗原发病，减少HCO3丢失和H的产生根据血气结果按公式计算碱剂（mmol）（22HCO3）0.6体重（kg）5碳酸氢钠，1ml/kg提高HCO31mmol/L无条件测血气者，按5ml/kg提高HCO35mmol/L计算，先给1/2量,酸碱平衡紊乱代碱,H丢失过多,碳酸氢盐输入过多,代谢性碱中毒,HHCO3H2CO3H2O+CO2,HCO3排出增多,CO2,酸碱平衡紊乱代碱,临床表现呼吸浅慢、头痛、手足麻木低钾、低钙手足搐搦血气：PH，HCO3、PaCO2、碱性尿,酸碱平衡紊乱代碱,治疗停碱性药物去除病因氯化铵静滴：PH7.6；HCO340mmol/L；Cl85mmol时，氯化铵量（mmol）（测得HCO322）0.3体重（kg）,酸碱平衡紊乱呼酸,CO2,呼吸性酸中毒,HHCO3H2CO3,HCO3酸化尿液,酸碱平衡紊乱呼酸,临床表现缺氧及原发病表现血气：PH，PaCO2，HCO3,酸碱平衡紊乱呼酸,治疗治疗原发病解除呼吸道梗阻改善通气换气，可用气管切开、气管插管及使用呼吸机中枢抑制者用呼吸兴奋剂,酸碱平衡紊乱呼碱,CO2,呼吸性碱中毒,HHCO3H2CO3,HCO3排出增多,通气过度水杨酸中度,酸碱平衡紊乱呼碱,临床表现呼吸深快、手足麻木血气：PH，PaCO2，HCO3治疗原发病,水电介质平衡失调钾代谢异常,低钾血症K+3.5mmol/L（3.55.5mmol/L）肌力下降、反射减弱心律紊乱、血压下降Q-T间期延长，ST下降，U波出现,水电介质平衡失调钾代谢异常,低钾处理每日需要量：静脉，10氯化钾100300mg/kg；口服，氯化钾200300mg/kg不可静脉推注滴注浓度：0.3全日量补给不短于8h,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾病因输入过多肾排钾过少钾分布异常,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾血症K5.5mmol/L（3.55.5mmol/L）精神萎靡、肌无力心律紊乱T波高耸、P波消失,高钾心电图改变,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾处理血清钾66.5mmol/L，排钾利尿剂（双氢克尿噻、速尿）血钾6.5mmol/L伴心电图异常：输入钙剂输入碱性液速尿透析,常见的液体疗法中的液体,A.非电解质溶液5、10glucoseB.电解质溶液0.9NaCl、1.4、5NaHCO3、10KClC.混合液见后,常用的液体（晶体液体）,0.9%NaCl1.4%NaHCO3510%G.S2:1213:2:12134:3:24236:2:1216,常用液体,常用的液体（胶体液）,血浆白蛋白血液低分子右旋糖酐,常用补液溶液,NS：等张5or10GS：不计算张力5碳酸氢钠：3.5张1.4碳酸氢钠：等张10氯化钾：8.9张，不计算张力2：1含钠液：2份NS1份1.4碳酸氢钠，等张2：3：1液：2份NS3份GS1份1.4碳酸氢钠，1/2张4：3：2液：4份NS3份GS2份1.4碳酸氢钠，1/3张,新生儿液体疗法注意点,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显，水、盐代谢不稳定，必须监测血pH和电解质；不显性失水相对较多，啼哭与大量活动时可增加30%，光疗或在辐射台下可增加80-100%；纠正酸中毒不宜采用乳酸钠；生后一同不需补钾；肾脏的调节功能不成熟，对水的耐受差；含糖液的输注；,液体疗法的目的,纠正水、电解质平衡紊乱提高携氧能力，改善组织缺氧纠正器官低灌注，改善微循环,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）,阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,常用补液溶液,口服补液盐（ORS）：氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖20g水1000ml2/3张,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙细胞内Na+/Cl-浓度渗透压水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),新生儿水份的补充：,维持液：生长所需量+正常体液消耗量（不显性失水、尿液、粪便中排泄的水量）继续损失量：为疾病所致（如呕吐物、排泄物、引流液等）累积损失需要量：疾病中已损失的液体和电解质（如脱水）,补液量及性质生理需要,正常大小便和不显性失水5090ml/kg1/51/4张尽量口服,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成份,补充生理需要量,生理需要量:禁食情况下,热量,液量,基础代谢:50-60卡kgd,每代谢100kcal能量需100-150ml水约6080mlkgd。,电解质,Na+、K+、Cl:2-3mmol/100卡.d,补液量及性质累积损失,过多丢失的液体量轻度脱水：3050ml/kg中度脱水：50100ml/kg重度脱水：100150ml/kg,补液量及性质累积损失,等渗性脱水：1/2张高渗性脱水：1/3张低渗性脱水：2/3张如不好确定脱水性质，按等渗性脱水处理,补液累积损失,补液原则：先快后慢先浓后淡见尿补钾轻者口服，重者静脉,累积损失量补充,确定补液量,轻度：3050ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成,补液量及性质继续丢失,疾病未完全控制继续丢失量丢多少补多少随时丢随时补1/31/2张可按30ml/kg估计,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量:,总补液量,轻度脱水90120ml/kg中度脱水120150ml/kg重度脱水150180ml/kg,补液原则,先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。,药物治疗目的,提高疾病时机体的灌注压加强自主和有力的心肌收缩力增加心率纠正代谢紊乱减轻炎症反应抗病原微生物抑制异位节律,给药途径（抢救治疗时）,外周静脉（头皮静脉等）中心静脉（脐静脉、颈内、锁骨下静脉等）骨髓腔气管内给药,酸碱失衡的治疗,新生儿腹泻,新生儿腹泻时易发生低渗性脱水，肾脏浓缩稀释功能不成熟，注意液体张力的选择及水中毒新生儿体液代谢的特点，注意液体疗法中应边补边观察、评估边开液体发生高渗性脱水时，注意液体选择可选择等张液脱水程度的衡量要综合评价，如疾病前体重与现在体重、循环、尿量、皮肤弹性等。,有血压下降，少尿或无尿，循环障碍者1、开始选用生理盐水或2：1液，10-20ml/kg，30分钟内完成2、如无改善，可重复上一步骤3、循环初步恢复，选用3：2：1，4-6ml/kg/小时，4-5小时,补充继续损失量；10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时；补充生理需要量60-80ml/kg，1/5张,14-16小时根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。,第一天的补液方法,重度休克时，可在扩容前提下，使用血管活性药，多巴胺常作为一线药，同时还要识别出多巴胺抵抗性休克，多巴胺抵抗性休克并冷休克者予肾上腺素；暖休克予去甲肾上腺素，,液体的配制“乘6原则”,液体的配制“乘6原则”,复苏过程中的液体与药物治疗,复苏过程中的液体与药物治疗,用药指征肾上腺素的给药途径经气管插管经脐静脉扩容碳酸氢钠,肾上腺素用药指征,心率减慢进行辅助通气30秒及胸外按压和辅助通气30秒总共60秒后,心率仍60/分钟注意：在未建立充分通气以前给肾上腺素，会增加工作负荷和耗氧量，导致不必要的心肌损伤,肾上腺素浓度：1:10,000肾上腺素给药途径：经气管插管或经静脉注射1:10,000肾上腺素剂量：0.10.3ml/kg使用1ml注射器给药速度：尽量快速,肾上腺素的作用,加快心率,加强心肌收缩力使周边血管收缩重复给药需要时每35分钟可重复給药一次首次给药可经气管插管给药，重复给药应考虑经脐静脉给药,使用肾上腺素没有效果(心率仍60/分钟),再次检查通气情况胸外按压气管插管肾上腺素的使用考虑处境血容不足严重代谢性酸中毒,使用肾上腺素没有效果:低血容量?,低血容量的体征给氧后仍苍白心率正常而脉搏细弱（心率亦可高可低）对复苏反应不明显低血压/组织灌注量不足,扩容剂品种,生理盐水乳酸林格氏液O-型全血(Rh阴性的O型血),扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度0.51小时扩容成功是生命关。,复苏时间延长之生理变化,乳酸堆积心肌收缩力减弱肺血流量减少疑有代谢性酸中毒应否使用碳酸氢钠具争议性应在建立充分的正压通气及血循环之后给藥,剂量2mEq/kg（即是4.2%碳酸氢钠4ml/kg）给药途径：经脐静脉，此处血液回流良好此药会腐蚀肺组织,不能经气管插管给药给药制剂：0.5mEq/ml（4.2%溶液）推荐给药速度：慢!至少2分钟推完,即1mEq/kg/min,扩容的液体疗法,扩容剂：生理盐水剂量:10ml/Kg给药途径：脐静脉用前准备：吸出已计算的剂量于大注射器内推药速度：510分钟给完,扩容的预期效果和评估,扩容的预期效果：血压上升脉搏增强苍白改善随访观察,如果仍有低血容量表现：再次使用扩容剂,复苏后液体补充时注意,液体量60ml/kg,于24小时内均匀输入,小儿急性脑水肿的液体疗法,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用1、20%甘露醇2、速尿3、高张碳酸氢钠二：脱水治疗后的液体疗法1、第一天：30-60ml/kg/d2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,超低出生体重儿的液体疗法与药物治疗,最重要原则是,防止发生肺水肿和肺外水肿生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量1个月内避免水分过度摄入及早关闭开放的动脉导管如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透压水、电解质需要量根据：每日丢失量（显性和不显性失水）病情和代谢情况细胞外容积过多或过少动态的体重变化,超低出生体重儿的液体疗法与药物治疗,肠外营养中营养供给的问题：虽然极低出生体重儿的存活率不断提高，但他们住院期间的生长发育仍不能令人满意。,葡萄糖输注的速度,维持血糖水平：3-6mmol/L出生时开始输注速度6-8mg/Kg/min全静脉营养时：50kcal/Kg/d，可增加葡萄糖滴注至10mg/Kg/min在此速度下，大多数ELBWI可出现高血糖,病情危重时输入含糖液的危害,乳酸性酸中毒加重脑水肿渗透性利尿低血钾加重胰岛素低抗,糖代谢紊乱问题：极低出生体重儿出生后糖代谢紊乱是常见现象，高血糖、低血糖，加上肠外营养糖的使用，使血糖的控制成为难题。,低血糖：极低出生体重儿体内储存的糖元少，出生后摄入少，很易出现低血糖。糖是极低出生体重儿早期的主要能源，尤其对于中枢神经系统来说更是重要。极低出生体重儿出生后应保持持续输入葡萄糖，