急性脂肪肝病例ppt课件.pptx

,妊娠期急性脂肪肝患者麻醉一例,病史汇报患者：蔡喜艳女34岁59Kg主诉：孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红，未破水于2012年7月12日5：22急诊入院既往史：体健入室情况：患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。ASAE,监测BP115/60mmHg,P100次/分，R16次/分，SPO296%。,术前相关检查：血常规：HGb162g/L（考虑血液浓缩）血小板121109余正常尿常规：比重1.009PH5.0尿胆原（-）胆红素（-）胴体（-）尿蛋白（-）隐血2+凝血：凝血酶原时间14.7s国际标准化比值1.30活化部分凝血活酶时间50.5s纤维蛋白原1.27g/l凝血酶时间33.7sD-二聚体20.21肝功能：总胆红素91.23umol/L直接胆红素70.58umol/LALT184U/LAST197U/L总蛋白59.88g/L白蛋白25.59g/L白/球比值0.75碱性磷酸酶840U/L葡萄糖5.37mmol/L（输入果糖后测得，术日晨测随机血糖2.3mmol/L）肾功能：尿素氮10.12mmol/L肌酐154.2umol/L尿酸677.05umol/L心肌酶：CK80U/LCKMB29U/LLDH709U/L-HBDH662U/L电解质：钾4.83mmol/L钠125.4mmol/L氯87.5mmol/L离子钙1.03mmol/L糖化血红蛋白：5.4%N末端B型钠尿肽前体：221.83pg/mL心电图：窦性心律T波改变血栓弹力图：,影像学检查,二、三尖瓣轻度关闭不全,肝、脾、双肾未见明显占位病变,术前诊断：孕35+4周第二胎双胎头/臀位有产兆妊娠期特发性急性脂肪肝妊娠期糖尿病先兆早产,术前准备：组织全院会诊，通知相关科室做好大抢救的准备。通知血库做好大抢救准备，准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。抢救设备及时到位，局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。急行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉穿刺监测动脉压，术前导尿导出约20ml浓茶色尿液。与患者及家属充分沟通，告知其危险性，家属表示理解并签字。麻醉方式：单纯腰麻针单次腰麻（0.5%罗哌卡因13mg）,麻醉经过（一次手术）：患者于2016年7月12日13：10急诊入手术室，入室监测生命体征，行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉测压，同时快速建立三条外周静脉液路，急测静脉血气：Lac7.2mmol/L，结合患者病程和术前检查，考虑容量不足，急加快输液速度，快速补液治疗。13：55手术开始前即输入冷沉淀10U，氟美松10mg入壶，分别于14：00、14：02剖出两男婴，卡贝缩宫素100ug入壶，缩宫素10U入壶，10U入液静点。术中复查血气，生化组合及血栓弹力图，指导临床治疗。术中输入同型红细胞2U，血小板1治疗量。三磷酸腺苷80mg+维生素C2g入5%葡萄糖500ml静点，14：40输入冷沉淀10U，14：55手术结束后输入同型红细胞2U，葡萄糖酸钙1g入液静点。术中生命体征较平稳，术中出血300ml,术毕继续手术室留观。,第一次手术血气、凝血、生化报告,血栓弹力图,麻醉经过（留观）：观察期间继续以晶体液扩容，冷沉淀、血小板输入改善凝血，同型红细胞输入纠正贫血，舒芬太尼10ug镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案，给予相应处理。给葡萄糖酸钙3g,纠正低钙，3%氯化钠100ml纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖250ml,促肝细胞生长素120mg+5%葡萄糖250ml行保肝治疗，氯化钠100ml+维生素K20mg，立止血2U止血。头孢哌酮钠2.0g+氯化钠250ml预防感染，血压维持在120/65mmHg左右,心率80次/分左右，呼吸16次/分，SPO299%,观察期间，阴道仍渗血不止，采取各种止血方案，效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各项检查，积极输血、补液，生命体征较平稳，截止到19：45液体出入量共计：,观察期间的血气分析结果,观察期间血常规、凝血结果,观察期间肝肾功能、电解质结果,血栓弹力图,16：13,18：20,经过上述观察处理，患者阴道仍渗血不止，产后出血，用刻度尺间断粗略测量中心静脉压呈下降趋势（104cmH2O），遂决定二次开腹探查。结合最后一次测量血常规（RBC3.82*1012/L，HGB118g/L，PLT98*109/L），凝血（PT16.2s，Aptt39.3s，INR1.41FIB2.31）,血栓弹力图结果，麻醉方式仍选择单纯腰麻针单次腰麻（0.5%罗哌卡因14mg）,麻醉效果满意，进入腹腔见腹直肌层有积血块约1500ml，血压下降至93/50mmHg，加快输血补液速度，红细胞快速输入，冷沉淀、血浆、血小板快速输入改善凝血，根据血生化结果给葡萄糖酸钙2g静点。手术顺利，术中生命体征较平稳，复查N末端B型钠尿肽前体278.61pg/mL，血清肌钙蛋白0.02。血压维持在100/60mmHg，心率80次/分左右，呼吸18次/分，术中出血约4300ml。,二次手术术中复查,血栓弹力图,22：00手术结束，继续手术室留观，生命体征平稳，复查血气、血常规、肝肾功、电解质及血栓弹力图，观察无异常情况，患者意识清楚，未诉任何不适，给氨基乙酸6g+250ml氯化钠静点，于23：28再次复查血气后，24：00安返病房。,石家庄市妇幼保健院,血栓弹力图,石家庄市妇幼保健院,石家庄市妇幼保健院,麻醉术后随访：患者术毕