糖尿病酮症酸中毒的诊断及处理

.(-)糖尿病合并酮症酸中毒【诊断依据】1有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手术麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。2糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、意识模糊、昏迷。3失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。4血糖明显升高，常在16.7mmol/L以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、管型尿，血酮体升高。5血pH7.35，HCO3-降低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早期可正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。【检查】1血糖，血脂，CK，LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。224h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓-MG。3胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部B型超声检查，肢体诱发电位。4眼科检查。【治疗】1病情观察及监护（1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克，及时给予吸氧。（2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血pH最好在23h内重复1次，以便调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。（3）建立两条静脉通道，一条输注胰岛素，另一条供补液和电解质及其他药物，注意留一侧上肢测血压。（4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困难或昏迷应予导尿，但一般不超过3d，以免引起感染。2治疗措施（1）补液：开始2h可补0.9%氯化钠溶液15002000ml，使血压回升，循环改善后逐渐减慢，视病情需要，每46h补5001000ml，1d补液量一般为30005000ml。（2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素1020U，后按46U/h持续静滴，如前2h血糖降低30%，则静滴剂量加50%；如血糖降低至13.8mmol/L以下时，补液应由0.9%氯化钠溶液改为5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为23g:1U；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。（3）补钾：开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后4h常规补钾，具体剂量为血钾3mmol/L，初用一小时补氯化钾1.52g，血钾34mmol/L，初用1h补钾1g，停止输液则改为口服补钾，23g/d，57d。（4）补碱：pH7.1，给予静滴5%碳酸氢钠125ml；pH7.0，予静滴5%碳酸氢钠250ml；pH7.2，可不补碱。（5）其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。 (二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷【诊断依据】1多见于轻型糖尿病或无糖尿病史的老年人。2诱因有感染、药物（噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露醇等）、手术、创伤、烧伤、血液透析或腹膜透析、进食大量糖类饮料或静脉推注葡萄糖等。3发病缓慢，从数日到数周，食欲减退，恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、严重失水、休克。4神经、精神症状明显，意识障碍，抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语等，呼吸无特殊，但后期呼吸变浅，可有潮式呼吸。5血钠常增高，大于155mmol/L，血浆渗透压升高，大于350mmol/L。6血糖极高，33.3111mmol/L，尿糖强阳性；尿酮体弱阳性或阴性，血酮体弱阳性或阴性；血浆二氧化碳结合力正常或轻度下降。7血白细胞增多，血浆蛋白水平升高，血尿素氮及肌酐水平升高。【检查】1血糖，血脂，血酮体，CK，LDH，ALP，GGT，血气分析，血浆渗透压，阴离子间隙，糖化血红蛋白。2尿糖，尿酮体，24h尿糖、尿蛋白定量、内生肌酐清除率等。3胸片，心电图，B型超声检查，必要时头颅CT检查。4病情好转后，行肢体诱发电位检查，眼科会诊。【治疗】1常规监测：神志、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅，有缺氧应吸氧，昏迷插尿管及胃管，记录出入量，经胃管补液及药物。2补液：如血浆渗透压350mmol/L，血钠155mmol/L，宜补低渗液，待血浆渗透压降至330mmol/L以下时，改为静脉补等渗液。循环衰竭，开始静滴0.9%氯化钠溶液2000ml，必要时输血及白蛋白以扩充血容量。补液量最初2h可补2000ml，继之每24h补1000ml，直至血压回升，颈静脉充盈，尿量30ml/h。补液量及速度须根据血压、神志、心率、尿量、血浆渗透压、血糖及年龄、心肺功能而定，防止过快、过多而引起脑水肿及肺水肿。3补充胰岛素：一般0.1U/(kg.h)，血糖降至14mmol/L以下时，可补5%葡萄糖，内加胰岛素，其中糖：胰岛素比例为2g：1u。4补钾：根据血钾水平而定，36g/d。5一般不用补碱，但当合并严重酸中毒、pH7.1时，可补5%碳酸氢钠150ml，但应先稀释成1.25%等渗液再补。6合并症的防治：注意防治肺部感染、脑水肿等，维持重要脏器功能。（三）乳酸性酸中毒【诊断依据】1糖尿病病人有服用降糖灵史，严重肝肾功能障碍，心肺功能不全、休克、感染、缺氧、饮酒及服用水杨酸制剂等病史。2厌食、恶心、呕吐、乏力、昏睡甚至昏迷。3呼吸深而大，但无酮味；血管扩张，皮肤湿暖。4血pH、二氧化碳结合力明显降低，酮体正常或稍高。5血糖正常或稍高，也可降低。6血乳酸显著增高（常5mmol/L），阴离子间歇增大（常18mmol/L）。【检查】1血糖，酮体，乳酸，pH值，二氧化碳结合力，血气分析。224h尿糖、蛋白定量、尿微量白蛋白、内生肌酐清除率。3心电图，胸片，腹部B型超声检查。4病情稳定后，可请眼科会诊及行肢体诱发电位检查。【治疗】1一般治疗：停用有关药物（糖尿病病人宜停用双胍类降糖药）；纠正休克，常用0.9%氯化钠液静滴；改善缺氧；纠正水及电解质紊乱。2纠正酸中毒：禁用乳酸钠，可静滴大剂量碳酸氢钠，当pH7.0时，应补充1.4%碳酸氢钠，以缓慢纠正酸中毒，防止二氧化碳不易排出而加重缺氧。补碱公式如下：5%碳酸氢钠（ml）=（50-病人的二氧化碳结合力）0.5病人体重（kg）。一般每天总量需5%碳酸氢钠500ml以上，初68h先用1/31/2，以后根据血pH、二氧化碳结合力、症状等，决定是否继续应用。3补充胰岛素及葡萄糖：应用胰岛素可减少葡萄糖的无氧酵解，血