下消化道出血.ppt

下消化道出血(lowergastrointestinalhemorrhage),瑞安市中医院孙余挺,定义(Definition),下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血,小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难,近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降,病因,肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征,肠道原发疾病,Partiallyulceratedcolorectalcancerwithcompletecircumferentialinfiltration.,Asmallwhitishhyperplasticpolypwithwell-depictedandregularlydistributedcryptopeningsisseenbesideofavillousadenoma.,炎症性病变,引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等,寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染,抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等,非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等,TwocasesofCrohnsdiseasewithlargenodulesandnarrowingofthelumen.,IschemicColitis，Longitudinalinvolvementofthedescendingcolonwithaswollenmucosaaccompaniedbyhemorrhageandexudates.,RadiationColitis，Alargeulceraccompaniedbyformationoffistulasinapatientpreviouslytreatedwithsurgeryandadjuvantradiationtherapyforrectalcarcinoma.,血管病变,血管瘤,毛细血管扩张症,静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段),血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血),憩室(其中小肠Meckel憩室)肠重复畸形肠气囊肿病(多见于高原居民)肠套叠肛门病变痔肛裂,肠壁结构性病变,Sigmoideumdiverticulosiswithmultipleoutpouchings.Observefecalimpactioninoneofthediverticula(upperleft).,全身疾病累及肠道,白血病和出血疾病,风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等,尿毒症性肠炎,恶性组织细胞病,下消化道出血的最常见原因,大肠癌和大肠息肉,肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血,不明原因出血(obscurebleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变,诊断,除外上消化道出血,下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血,上消化道大出血亦可表现为暗红色大便,遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血,高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样,病史(年齢)老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见,下消化道出血的定位及病因诊断,出血前病史1.结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病2.动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎3.在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血,粪便颜色和性状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便,伴随症状伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变管病变,体格检查,皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大,腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块,一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物,实验室检查,血、尿、粪便及生化检查,疑伤寒者作血培养及肥达试验,疑全身性疾病者作相应检查,疑结核者作结核菌素试验,影像学检查,结肠镜检查,是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法,其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质,X线钡剂造影,X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影,其优点是普及，患者较易接受,缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质,小肠CTE与MRE,CTE优势扫描速度快图像质量高检查费用较低病变更加直观更易为医生和患者所接受,CTE缺点电离辐射5次检查放射剂量80mSv,MRE优势多参数序列扫描多平面图像显示无电离辐射病变活动期评价,MRE缺点扫描速度慢不易为医生和患者所接受禁忌症相对多,2,节段性肠壁增厚肠壁分层溃疡梳样征淋巴结瘘管和脓肿狭窄脂肪爬行征,主要影像学表现,2,小肠MRE,MRE：亮腔技术,MRE：黑腔技术,2,适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法：IV99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描，出血速度0.1ml/min时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作用,放射性核素扫描,适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值,选择性腹部血管造影,小肠镜检查,明确出血部位,内镜下活检,内镜下治疗,胶囊内镜检查,患者吞服胶囊内镜后,内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析,初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查,吞棉线试验,约2米长的白色棉线，让患者吞入,末端固定在患者衣领,该检查可检出上段空肠以上的出血,1224小时后拉出棉线，测量门歯至胆染距离和血染距离，可大致推测出血部位,手术探查,各种检查不能明确出血,持续大出血危及患者生命,有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶,下消化道出血的诊断歩骤,症状、体征,实验室检查,X线小肠钡剂造影检查,结肠镜全结肠检查,不明原因消化道出血，出血停止期：小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段有条件可作小肠镜胶囊内镜检查；不明原因消化道出血在出血发作期：应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查,下消化道出血的诊断歩骤,治疗原则,补充血容量,抗休克,病因治疗,止血治疗,禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧立即建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察便血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定,一般治疗,紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%,补充血容量,临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8-12cmH2O15输液过量尿量：正常人每小时尿量25-50ml达到-入量足够仍少-补液不足,补液量是否充分的判断指标,药物治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用血管加压素0.20.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.10.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药,治疗,内镜下止血,钛夹止血,电凝止血,Oozebleedingattheascendingcoloninapatientpresentingacutelowergastrointestinalbleeding.Theareawasrinsedandanangiodysplasiaidentified.Thelesionwastreatedwiththeheaterprobe.,Smallangiodysplasiatreatedwiththehotbiopsyforcepsintwosteps.Aftergraspingandliftingthel