检验科医院感染工作计划

1 / 14 检验科医院感染工作计划 xxx 人 民 医 院 2016 年医院感染管理工作计划 2016 年根据医院感染管理办法、医院感染监测规范和卫生部二级综合医院等级评审标准、关于印发预防与控制医院感染行动计划的通知等文件精神，结合我院实际，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展。针对上年度存在问题，围绕“更好地做好医院感染控制工作、防止医院感 染暴发流行、突出院感各项监测前瞻性及时效性”等问题，制订 2016 年工作计划： 一、加强医院感染管理三级监控网络体系能效发挥 以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。根据国家相关法律法规，将我院各项院感管理制度进行及时修订，做到不断完善，力求与时俱进。明确管理职责，理顺管理环节， 利用三级监控网络组织，充分发挥临床院感管理小2 / 14 组作用，实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。 二、依据国家卫计委二级综合医院等级评审标准要求，分析院感工作现状，进一步完善院感制度、流程，实施规范化管理，工作目标明确，措施可行。 1、医院感染总发生率 8%。 2、漏报率 20% 3、清洁手术切口感染率 % 4、医院感染现患率调查实查率 96%。 5、医务人员手卫生知识知晓率 100%，重点科室手卫生操作正确率 100%，全员洗 手正确率及手卫生依从性 80%。 6、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到 100%。 7、多重耐药菌各项隔离预防措施 100%落实。 8、职业安全防护和职业暴露处置知晓率 100%。 9、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30% 10、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率 50%。 11、一次性注射，输液器用后毁形率达 100%。 三、加强医院感染管理质量控制 1、每 月按照医院感染管理考核细则对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，写出书面反3 / 14 馈意见，由检查者和被查科室负责人双签字，反馈单一式两份，由科室监控小组提出整改意见并通报全科 人员，同时写出书面整改意见记录在科室医院感染管理工作手册内。 2、不定期的对医务人员手卫生依从性进行检查，检查标准参照我院制定的手卫生日常督导考核评分表。 四、全面开展医院感染各项监测工作 1、采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性， 2016 年计划开展糖尿病目标性监测与手术切口目标性监测 2 项。重视无菌手术切口的管理，要求无菌手术切口甲级愈合率 97%，无菌手术切口感染率 %。每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 2、开展医院感染现患率调查一次，通过调查，了解我院医院感染的实际发生情况、侵入性操作情况、抗菌药物使用情况等，及时发现医院感染管理中存在的问题，为医院感染防控措施提供依据，提高医务人员院感病例诊断能力。 3、根据等级评审的要求，对较高感染风险的科室与感染控制情况进行 风险评估。 4、加强多重耐药菌的监测，与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落4 / 14 实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。每季度向临床医务人员反馈各项监控指标和细菌耐药情况。 5、持续做好环境卫生学监测，对重点部门的空气、物体表面、医务人员手每季度进行检测，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随机进行环境卫生学监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改。 6、加强消毒灭菌效果监测，每季度对使用 中消毒液进行检测，每季度对消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。 五、规范管理医院感染重点部门 对手术室、消毒供应中心、产房、新生儿室、人流室、内镜室等感染高风险部门进行规范管理，从建筑布局、人员配置、消毒灭菌、隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，降低外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎的发生率。 六、开展医院感染教育与培训工作 1、制定合理的院感知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使 被培训人员从接受认知到改变观念，最终影响其行为的一系列教育过程；采取多种培训形式，生动直观的进行知识宣讲，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受；通过院内网、知识讲座、下发资料等途径进行院感知识的宣传；5 / 14 使医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处置流程掌握医院感染暴发的概念。 2、关注我省举办的医院感染管理相关培训信息，及时请示领导，派医院感染管理专职人员参加培训。 3、继续开展 2016 年新上岗人员、实习生、进修生岗前教育。 4、对医疗废物、 污水处理专职人员进行岗位知识培训，指导保洁公司工勤人员院内交叉感染及职业防护相关知识。 七、医务人员职业暴露防护管理 1、由医院感染管理委员会讨论，制定我院的职业暴露管理制度，保障医务人员合法权益，对工作中发生的职业暴露，经评估有感染风险的职工，应采取相应的处理措施。 2、对医务人员职业暴露相关防护知识掌握情况进行抽查，定期组织培训，使医务人员提高防护意识，做到标准预防，保障自身职业安全，降低职业暴露事件发生率。 八、开展手卫生宣传日活动 手卫生是 最简单、最经济、最有效的控制医院感染的措施 ,举办一次宣传日活动，通过手卫生宣传日活动的开展，提高医务人员手卫生意识，同时增强对感染控制的责任意识和防控能力。 九、与设备科及药械科协作完成对全院各类消毒药6 / 14 械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。 十、与后勤保障部协作加大对医院污水、医疗废物管理的监管力度。 十一、在医院质量控制办公室的指导下，参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理。 十二、争取院领导的支持完善医院感染管理 信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。 十三、完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。 医院感染管理科 2016 年 12 月 24 日 2016 年检验科实验室生物安全及医院感染工作计划 为进一步搞好检验科生物安全及医院感染管理工作，保障实验室工作的安全，进一步落实实验室生物安全手册、病原微生物实验室生物安全管理条例、传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物 管管条例，在科主任的领导下，今年主要搞好以下几项工作： 1、 对全科工作人员进行生物安全及医院感染知识的培训，主要培训内容为医院感染预防控制、医院感染诊断7 / 14 标准、医疗垃圾的分类收集、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施等，增强全科工作人员生物安全防护的意识，减少医院感染的发生，促进工作安全有序的进行。 2、进一步规范医疗废物的交接及处理，定期督查医疗废物分类收集及消毒处理情况，正确安全的处理和收集医疗废物，督促工人做好实验室的的清洗、消毒和保养工作，督促相关人员作好实验室生物安 及医院感染的相关记录。 3、做好生物安全的监督和检查工作，督促全科工作人员严格按照生物安全的要求完成各项工作。 4、根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对高压蒸汽灭菌机进行消毒灭菌效果监测。 5、督促病原微生物室做好耐药菌株的监测记录工作。 6、随时进行实验室生物安全及医院感染相关的检查工作，并及时向科主任通报检查情况。 医疗安全是科室管理的重要工作，明确科主任是科室医疗安全第一责任人；为进一步提高检验科医疗安全，加强医疗安全管理，减少医疗差错发生，特制定本年度科室医疗安全工作计划。 1. 加强医疗安全学习，提高认识，使每个同志从思想上认识医疗安全的重要性。科室利用每周五的科务会时间，对全科员工开展经常性医疗安全教育；每月进行一次医8 / 14 疗安全小结；每半年组织一次医疗安全或实验室生物安全培训，并做好记录。 2. 管理责任分工明确，各实验室主任是各室安全管理的直接责任人和管理者，上岗主管技师是本室的安全员，负 责每天的检查督导，发现问题，及时纠正。 3. 加强标本室窗口管理，做好每个服务环节，满足门诊患者和医生需求，不断提高服务满意度，安全管理小组负责询问患者意见，每月检查一次。 4. 加强实验室安全管理，检查到位：科室安全管理小组每月进行一次安全检查，对涉及实验室安全的各个环节进行全面检查，并做好记录。 5. 加强医疗安全不良事件管理，全科员工发现医疗安全不良事件都要及时上报，提高医疗安全不良事件上报率，并做好记录。对及时报告医疗安全不良事件的人员给予鼓励和表扬。 6. 各实验室主任和上岗主管技师要随时检查工作人员执行查对制度情况。各室工作人员接到检验标本时，必须查对条形码、检验项目、标本质量等内容； 7. 各实验室要兑现检验结果报告时间，检验报告应注明标本收到时间，报告发出时间。各种检验结果在承诺时间内完成，并及时发出；危急值报告结果用电话通知临床科室后，并做详细记录。 9 / 14 8. 加强仪器设备专人管理：检验科有很多大型仪器，而且检验仪器都属于计量仪器，因此，仪器使用必须实行专人管理，按仪器说明的要求进行定期保养，每次使用按操作规程操作，确保仪器 正常运行和操作安全。 9. 加强岗位管理，落实岗位职责：各实验室主任要加强各个岗位值班人员管理，保证每个岗位人员到位，全面落实岗位职责；对急诊、重危病人标本及时检验，及时回报结果，做好“危急值”结果登记。 10. 严格执行交接班制度，每天早晨 7： 30 点准时到岗后，实验室主任要组织值班人员、接班人员进行交接班，保证后续工作的连续性。 11. 加强日常安全检查，杜绝意外事故：每天下班时各室主任或各室安全员负责检查消防安全，关闭大型仪器，关闭水电，以防意外事故发生。 12. 科室安全管理小组每月活动一次，对上述情况进行全面检查。内容包括：窗口服务、不良事件上报、兑现检验报告时限、落实标本查对制度、执行交接班制度、医疗差错登记及报告、执行仪器操作流程、日常安全检查记录、危险品管理、“危急值”结果登记、生物安全、消防安全、仪器设备、用水用电、医疗废物、职业暴露等各项工作，并做好记录。 为确保检验结果的准确、及时、有效，满足临床持10 / 14 续增长的医疗服务需求，科学、规范、高效有序地开展检验工作。特制定本年度质量管理工作计划。 1. 科主任为科室质量管理第一责 任人，负责科室的医疗质量整体管理，加强科室人员质量素质教育及质量管理技能培训，并有记录。 2. 各实验室主任和上岗主管技师是本室质量管理的直接责任人，负责日常质量管理工作的执行与落实，并监督检查。 3. 标本室是检验科的窗口，要加强服务窗口的管理，改变服务理念，提升操作技能，优化工作效率，提高服务质量，兑现服务承诺。每月对标本室服务流程执行及落实情况进行重点检查，发现问题，及时改进，并做好记录。 4. 各实验室根据室内质量控制技术要求，每天进行室内质控物检测工作。生化室按 室内质控要求，每天每次做两个浓度质控物；其他实验室每天每次做一个浓度质控物；根据室内质控结果，检测当天病人标本。 5. 各实验室每月对室内质控情况进行一次小结，并根据室内质控结果进行分析，对失控情况进行整改，并书写质控小结。 6. 参加天津市临床临验中心和卫生部临检中心室间质评活动，质量指标达到质控中心要求，根据室间质控结果回报情况进行小结，对存在的问题加以分析，对失控情况11 / 14 进行整改，并做好记录。 7. 实验室主任负责本室试剂、质控品采购；上岗主管技师负责试剂及校准品的保管 及使用；每月分二次采购试剂，有采购记录；入库前进行质量验收，有入库记录；试剂使用时，有使用记录。 8. 各实验室大型仪器有专人管理，并有使用、维护、校准记录； 9. 仪器操作人员要按仪器 SOP 操作文件进行操作，并有使用记录。 10. 规定明确的检验报告时限：临检常规项目 30分钟；生化、免疫常规项目 1 个工作日；微生物常规项目 4 个工作日；特殊项目 2 周；时限符合率 90%。 11. 质量管理小组每年对各实验室常规检验项目设置情况进行评估，对各实验室与临床科室 间的沟通情况进行总结，根据临床科室和医生意见，调整检验项目设置，满足临床科室对检验项目的需求，做好记录。 12. 每半年召开一次科内质量管理总结会议，根据各实验室室内质控、室间质评结果进行总结、分析、改进；并有记录。 13. 各实验室根据质量管理过程中发现的问题，运用质量管理工具开展 QC 活动，持续改进质量；针对关键环节、重点问题每年完成 1-2 项。 12 / 14 14. 科室质量管理小组每月活动一次，对上述情况和各实验室质量管理措施执行与落实情况进行全面检查。内容包括：窗口服务质量；不良 事件上报情况；检验报告时限；检验报告格式；标本接收及查对情况；不合格标本拒收情况；医疗纠纷、差错登记及报告情况；执行仪器操作流程情况；落实质量控制情况；试剂管理情况；等各项工作，并做好记录。 检验科院内感染管理工作计划 检验科是医院感染的重点部门，院内感染管理工作是检验科生物安全管理的一项重要工作。为保证实验室生物安全，防止院内感染，促进日常工作安全，特制定本科院内感染管理工作计划。 1 科主任是科室院内感染管理第一责任人，负责检验科生物安全及院内感染管理的监督落实，负 责组织院内感染管理小组活动和院感工作落实情况检查。 2 各实验室主任是各室生物安全及院内感染管理的直接责任人和管理者，上岗主管技师是本室的安全员，负责每天的检查督导，发现问