复杂性腹腔感染的处理PPT课件.ppt

复杂性腹腔感染的治疗,复杂性腹腔内感染,复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎,重症急性胰腺炎,常见疾病与状态,肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散,胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期,胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染,ClinicalInfectiousDiseases2010;50:13364,复杂性腹腔内感染常见微生物,1237例腹腔内微生物学确诊的感染,复杂腹腔感染的治疗,外科引流抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征Sepsis处理,外科引流,基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(Operationand/orMID)指征消化道漏难以控制的Sepsis,强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb80g/l纠正低蛋白血症，30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体,引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术,急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等,外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：SepticARFDIC,防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“DCS”手术理念术中可给予糖皮质激素,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态)细菌耐药性,药代动力学ADME给药方案,药效学抗菌谱PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(PostantibioticEffects)联合,临床疗效细菌清除患者依从性耐受性费用/效益不良反应,宿主免疫力植入物肝肾功能初始治疗手术,2004年全球IAIs病原菌监测,肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86%,RossiF,BaqueroF,HsuehPR,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends).JAntimicrobChemother.2006;58(1):205-10.,肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌,n=6156,20022004年亚太地区IAIs病原菌监测,Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129133.,肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似,肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌,占分离菌的百分比(%),复杂性腹腔内感染的常用抗生素,WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3,对金葡菌的体外抗菌活性比较,DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331336,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29,替加环素及对照药治疗不同感染的病死率,DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331336,单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱,同一类中根据产物变化,具有体外活性,没有体外活性,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):12071212.,替加环素的PK/PD特性,AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5to300mg静滴大于1小时),低血清水平Cmax=0.87g/mLCmin=0.13g/mL稳态血药24-hrAUC:6.40.76t=42小时=q12hVss=639L,明显的组织摄取静脉用药物80%通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间(hr),血药浓度log值(g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacilpackageinsert.WyethPharmaceuticals;2004.,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主7,*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性6,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5,5.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6./world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,复杂腹腔感染病人的抗生素应用,初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅停止指征,初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素,充分外科引流后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别,残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDR和PDR细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选,腹腔内感染治疗指南,WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3,2010IDSA复杂腹腔感染指南12,2013WSES腹腔感染指南1,12.SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:13364.1.SartelliM,etal.WorldJournalofEmergencySurgery.2013,8:3.,国际腹腔感染指南建议:应基于严重度和/或MDR感染危险因素分级治疗,碳青霉烯类+替加环素,替加环素+SMZ,WBC、