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第四章肺系病证第四节哮喘,哮喘概述,概述1、定义：哮喘是小儿时期常见肺系疾病，是一种反复发作的痰鸣气喘疾病。哮指声响，喘指气息，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在清晨或夜间发作或加剧。2、发病情况：季节：冬季及气候多变时易发作。时间：常在凌晨或夜间发作或加剧。年龄：初发年龄以16岁多见。有明显遗传倾向。,3、预后：大多经治疗缓解或自行缓解，但长时间反复发作，可影响肺功能，甚至造成肺肾两虚，难以缓解，终身不愈。4、历史沿革：丹溪心法喘论首先命名为“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。,哮喘概述,中医在2000多年前，也就是第一部医学书黄帝内经中对哮喘病就有记载：咳而上气，喉中有水鸡声（呼噜呼噜的声音）；咳逆上气，但坐不得眠。汉伤寒论哮以声响言，喘以气息言。明医学正传内有壅塞之气，外有非时之感，隔有胶固之痰。清证治汇补,三、古今名家张仲景治疗哮喘要领1.辛温解表，宣肺平喘麻黄汤2.调和营卫，宣降肺气桂枝加厚朴、杏子汤3.辛温解表，温肺化饮小青龙汤4.温肺化饮，平喘止咳射干麻黄汤5.散寒解表，化饮清热小青龙加石膏汤,6.宣肺泻热，降逆平喘越婢加半夏汤7.清热宣肺，止咳平喘麻杏甘石汤8.温肺化饮，清热除满厚朴麻黄汤9.温肺化饮，止咳平喘苓甘五味姜辛汤10.温肾化饮，止咳平喘真武汤,11.泻肺行水，下气平喘葶苈大枣泻肺汤12.涤痰开壅，顺气平喘皂荚丸13.温阳健脾，化饮平喘苓桂术甘汤14.补肾纳气，固本定喘肾气丸,哮喘概述,5、范围：本病相当于西医学的小儿支气管哮喘、喘息性支气管炎。,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法,哮喘的定义(definition),是一种慢性的气道炎症多种细胞起作用嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等可以导致气道高反应性反复发作的症状喘息、咳嗽胸闷、气促气道阻塞呈可逆性,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染过敏原运动,使哮喘加重的诱因,吸入变应原尘螨、动物皮毛化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）,食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,病理改变（pathological）,大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,临床表现（clinicalmanifestations）,症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。,哮喘,临床表现（clinicalmanifestations）,体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,哮喘病因病机,总之,本病的发病都是外因作用于内因的结果，病位在肺、脾、肾，病机为外因触动伏痰，痰气互结，搏击于气道，气机升降不利。若邪盛正衰，哮喘反复发作，可致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。,哮喘诊断,1、症状：先兆症状+典型症状2、诱因：气候突变、进食或接触某些过敏物质等。3、病史：反复发作史（=3次）、婴儿期湿疹史、哮喘家族史。,哮喘诊断,4、体征：肺部听诊两肺哮鸣音，吸气明显，呼气延长。若继发感染，可闻湿啰音。5、血象：可有嗜酸性粒细胞增高。合并感染可有白细胞及中性粒细胞增高。婴幼儿表现不甚典型者，可初步诊断为喘息性支气管炎。,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%支气管激发试验阳性,儿童哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,主要应与肺炎喘嗽相鉴别：,哮喘鉴别诊断,哮喘辨证论治,1、辨证要点（1）首分发作期与缓解期（邪实，正虚）（2）发作期辨寒热（痰性质及全身症状）（3）缓解期辨脏腑（肺脾肾），再辨气分阴阳。,哮喘辨证论治,2、治疗原则发作期应以攻邪为急；缓解期宜以扶正为主。,哮喘辨证论治,3、分证论治（1）寒性哮喘临床表现：哮鸣、气促咳嗽，咯痰清稀，多白沫，形寒无汗、鼻流清涕、面色淡白、四肢不温、口不渴或渴喜热饮舌苔薄白或白腻，脉浮滑。治法：温肺散寒，化痰定喘。方药：小青龙汤合三子养亲汤外寒表证不重，射干麻黄汤。,哮喘辨证论治,发作期（2）热性哮喘证临床表现：哮鸣、咳嗽喘息，声高息涌，胸隔满闷痰稠色黄，发热面红、渴喜冷饮、口干面红,便干尿黄舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。治法：清肺涤痰，止咳平喘。方药：麻杏甘石汤合苏葶丸。表证不明显者可选用定喘汤。定喘汤在临床比较常用。,（3）外寒内热临床表现：喘促痰鸣，+鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，+咯痰粘稠色黄，口渴，大便干结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。治法：解表清里，定喘止咳。方药：大青龙汤加减。说明：属于风寒外束，痰热内蕴，外寒而内热，寒重热轻者常选用大青龙汤。,哮喘辨证论治,（4）肺实肾虚临床表现：病程较长，哮喘持续不已，+喘促胸满，咳嗽痰鸣+喘息无力，动则尤甚，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄腻，脉细弱。治法：泻肺补肾，标本兼顾。方药：偏于上盛者用苏子降气汤加减。偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。,哮喘辨证论治,哮喘辨证论治,缓解期（1）肺脾气虚临床表现：多反复感冒，自汗，气短，咳嗽无力，+神疲懒言，形瘦纳差，面白少华，便溏，+舌质淡，苔薄白，脉细软。治法:健脾益气，补肺固表。方药:人参五味子汤合玉屏风散加减。,哮喘辨证论治,（2）脾肾阳虚临床表现：动则喘促咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，+腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。较大儿童可询及腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。治法：健脾温肾，固摄纳气。方药：金匮肾气丸加减。,哮喘辨证论治,（3）肺肾阴虚临床表现：咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，+面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，+舌质红，苔花剥，脉细数。治法：养阴清热，补益肺肾。方药：麦味地黄丸加减。,哮喘其他疗法,1、中成药：2、外治法：（1）穴位敷贴。在三九或三伏肺俞穴贴药，预防哮喘发作的方法。（2）温针，适用于寒性哮喘。（3）雾化吸入，用雾化器、雾化泵。,哮喘预防与调摄,增强体质，预防发病。注意各种诱发因素，防止复发。可做过敏原皮试，可能查清过敏原进行有针对性地预防，或进行脱敏治疗。,哮喘危重并发症的急救处理,哮喘持续状态：哮喘严重，持续24小时以上，双肺满布哮鸣音，面色苍白、大汗淋漓者。急救处理：1、供氧（40浓度）、镇静（可用水合氯醛）、湿化气道、吸痰，去除诱因。2、支气管扩张剂：（1）氨茶碱4mg/Kg/次静脉缓慢注射，8小时1次。（2）博利康尼雾化吸入，必要时20分钟后重复一次。每日不超过6次。,3、激素类：（1）氢化可的松510mg/Kg/次5葡萄糖250ml中静滴，维持46小时，每日1次。（2）普米克雾化吸入，每日2次。4、舒喘灵0.251ml生理盐水稀释至2ml，面罩雾化吸入，每次持续810分钟。开始时每12小时1次，好转后改68小时1次。在氢化可的松应用24小时后哮喘未缓解时应用。5、纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。呼吸性酸中毒，主要是改善通气。6、必要时应用机械通气治疗。,哮喘危重并发症的急救处理,病例分析,1林某，男，5岁，因“发热、咳嗽3天，加重伴喘促1天”来诊，家长诉患儿自幼体若多病，有婴儿湿疹病史，自2岁半后，每当感冒后或气侯骤变时，就会出现喘咳，喉间哮鸣。3天前不慎受凉出现发热、咳嗽、流涕等，经治症状无好转，昨日症状加重，又见喘促、哮鸣，故来诊。现症见：咳嗽，气促，喉间痰鸣，吐痰黄稠，发热，体温39，口干，尿黄，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。查体见：咽红，双肺满布哮鸣音，呼气延长。写出诊断、辩证分型、证侯分析、治法、代表方药。,诊断：哮喘证型：哮喘发作期热性哮喘证候分析：患儿因外感风热，引动伏痰，蕴阻肺络，肺气失肃，故咳逆气急，喉中哮吼痰鸣。气实有余，故呼气延长。肺内有热，故发热，苔黄腻。肺实则腑气不降，则大便干燥，为痰热蕴肺实证。治法：清化痰热，定喘止咳方药：麻杏石甘汤、定喘汤加减麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、法半夏、款冬、桑白皮、苏子、白果,2，刘某、女，8岁，因“咳嗽、发热3天，喘促2天”入院，家长诉患儿童有喘咳病史5年，常在秋季天气变凉或感冒后发作。其父有“哮喘”病史。3天前开始咳嗽，有痰，色黄，发热，曾在外院治疗无好转，昨日家中开空调后，症状加重，伴气喘，呼吸困难，喷嚏、鼻塞流涕，发热反复。故今日要求在我院住院治疗。现症见：咳喘哮吼，恶寒，发热，鼻塞流涕，喷嚏，吐痰粘稠色黄，口渴，大便二日未解，舌红，苔薄白，脉滑数。查体见咽红，双肺可闻及哮鸣音及粗大湿罗音。写出诊断、辩证分型、证侯分析、治法、代表方药。,病例2：诊断：哮喘证型：