HELLP综合症的诊断及处理.ppt

HELLP综合征诊断和处理,.,HELLP综合征的定义,HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小板减少（Lowplateletcount）的一组临床综合征，为严重并发症。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。,HELLP综合征的分类,HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）完全性HELLP综合征：三项指标均异常部分性HELLP综合征：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类类：BPC50,000/mm3II类：BPC20.5mol/L（11.2mg/dl)；LDH600U/L-肝酶异常：ALT70U/L-血小板减少：100,000/mm3（上述诊断标准Sibai,1990),HELLP综合征的诊断（2）,部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常重视产后HELLP综合征的诊断一旦诊断HELLP，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等,鉴别诊断,妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒症（hemolyticuremicsyndrome）血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）,病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP),妊娠急性脂肪肝（1）,妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，3238周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛渐进性黄疸、肝脏变小疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好,妊娠急性脂肪肝（2）,严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点：低蛋白血症、DIC、肝酶、WBCBil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝脏活检处理早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法,产后溶血性尿毒症,1962年首次报道，病因不清妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC肾脏病理：微血栓、动脉损害,HELLP综合征的处理（1）,及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫,HELLP综合征的处理（2）,糖皮质激素的应用：-促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH-稳定病情，利于病人的转诊-产后HELLP,立即应用,HELLP综合征的处理（3）,糖皮质激素的应用：-产前地塞米松1mg12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）-产后地塞米松1mg12hr,二次5mg12hr，二次产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效,HELLP综合征的处理（3）,积极纠正凝血障碍；处理其他并发症输入新鲜全血、血小板小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换尽早终止妊娠对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待,妊娠终止的时机和方式,根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,病情的监测,每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护,病例摘要,患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。,T38,BP190/130mmHgP110次/分全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。急查血常规：Hb104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+);ALT704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH2432,CK471眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。,日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTBILDBILLDHCKPT秒FIBG/LD-DMg/LFDPMg/L12/710488704144377.926.92432471143.071.34013/7945426024044.810.6191838710.93.082.04014/7968856430711.14.375.88015/71069712.34.7111.68016/71081231084443718011.15.145.84018/774353608711.04.62,病情转归,与HELLP综合征病情程度、处理均相关产后病情逐渐好转，少数患者在产后hr血小板仍可能持续下降并达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值；在无合并症时，产后24hr血小板开始回升，、转氨酶下降，产后天血小板、肝功基本能恢复正常。,血小板的动态变化