发热待查病例汇报PPT课件.pptx

发热待查,患者阮某，女，18岁，湖北咸宁人,主诉：发热18天现病史：患者诉18天前无明显诱因出现发热，发热无规律，开始为间断性低热，体温在38左右，12天前转为高热，体温多在40.0左右，最高体温达41，伴畏寒、头晕、胸闷、乏力、咽痛、心慌气短、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛，关节疼痛等，先后就诊于当地诊所及通山县人民医院拟诊为“先天性心脏病、感染性心内膜炎？”并住院治疗一周（具体用药不详），患者仍持续高热，伴关节，颈部疼痛。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查室间隔缺损”收住入院。起病以来，患者精神、食欲不佳，睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。,既往史：否认外伤史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认手术史，否认药物及食物过敏史,查体：T：36.6，P：114次/分，R：19次/分，BP：115/56mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，左颈部可触及两个肿大淋巴结、活动无触痛。心率：114次/分，心率齐，心音强，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。心尖搏动未见异常，无异常隆起及凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,专科情况：神志清楚、精神不佳，皮肤巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，颈后、脐周、腰间、双侧腹股沟可见多处苔藓样皮疹及搔抓痕，左颈部可触及两个肿大淋巴结、活动无触痛；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。,辅助检查：通山县人民医院2017-5-29,血常规：WBC18.83G/L、RBC3.53T/L、HGB86g/L、PLT599G/L、NEU89.9%；肝功能、肾功能、电解质：基本正常；凝血功能：正常；BNP：正常；血培养：阴性；ESR：98mm/h，CRP196mg/L；ASO:145IU/ml;,辅助检查：通山县人民医院2017-6-3,血培养：阴性；CRP:137.6mg/L;凝血功能：PT16.7s；血常规：WBC14.59G/L、RBC3.0T/L、HGB71g/L、PLT301G/L、NEU91.7%；ESR49mm/h;肝功能：TB9.1umol/L、DB2.1umol/L、ALT56U/L、AST64U/L、ALB29.4g/L、ALP183U/L、GGT101U/L、TBA15.6umol/L;肾功能：BUN1.51mmol/L、Cr32.2umol/L；电解质：钠140mmol/L、钾3.45mmol/L、钙1.99mmol/L、CO2CP26.9mmol/L.,初步诊断,1.发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿热？甲状腺炎？2.感染中毒性肝炎3.电解质紊乱：低钾血症4.先天性心脏病：室间隔缺损,发热待查,血常规和炎性指标,常规检查,尿常规、大便常规：未见异常,肝肾电LDH-1,病原体检查,EB病毒衣壳抗体IgM正常EB病毒衣壳抗体IgG18.81EB病毒衣壳抗体IgA正常EB病毒早期抗体IgG正常EB病毒早期抗体IgA正常EB病毒核抗体IgG正常EB-DNA-细胞内EB-DNA-细胞内正常,病原体检查,巨细胞病毒DNA阴性肺炎支原体IgM阴性嗜肺军团菌IgM阴性肺炎衣原体IgM阴性血结核抗体+蛋白芯片阴性乙丙艾梅除乙肝表面抗体阳性外，均为阴性。,细菌培养,一般细菌培养及鉴定、血需氧培养、血厌氧培养均无细胞生长,其他辅助检查,肺部及纵隔CT，上、下腹部CT，心脏彩超：未见明显异常甲状腺彩超：甲状腺多发囊性结节，部分内见点状强回声考虑为胶质结晶。甲功五项+Tg-1：Anti-TG4.89，其余指标正常。甲状腺SPECT双叶：甲状腺吸锝功能轻度减低，以左叶为甚，不除外甲状腺炎改变可能。,肿瘤标志物,血液病相关检查,6月16日行骨髓细胞学检查：髓像考虑为粒系反应性增生。,自身免疫病相关检查,2017-06-06查ENA全套：ACA（抗心磷脂抗体）弱阳性Ro-52-AB（抗Ro-52抗体）弱阳性无诊断意义,皮肤科会诊,2017-06-08皮肤科会诊意见：建议完善相关检查可酌情给与糖皮质激素，注意补钾、补钙、护胃治疗炉甘石洗剂外用或芙美松外用初步诊断：发热待查，成人still病？,成人still病,成人still病（AOSD）是结缔组织病中引起长期不明原因发热的主要病因，曾称为变异性亚败血症，是一种临床综合征。病因与发病机制尚未明确，可能与感染及自身免疫反应有关。,临床表现,临床特点,（1）发热：是本病的突出症状，多高于39，病情一般尚好，中毒症状不明显。各种抗生素治疗无效，而用糖皮质激素或非甾体类抗炎药能使体温降至正常。（2）皮疹：呈一过性，高热时出现，热退时消失。（3）关节痛或关节炎（4）其他：患者有咽痛，部分有淋巴结肿大、肝脾大、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、神经系统及呼吸系统损害等。,实验室检查,（1）外周血白细胞总数增多，中性粒细胞核左移。（2）血沉增快，C反应蛋白和免疫球蛋白升高。（3）血清铁蛋白明显升高，铁蛋白2000ng/ml（正常值上限的3倍）对诊断成人still病具有较高的阳性预测值。（4）骨髓呈感染性骨髓象。（5）2/3患者肝功能异常。,诊断,目前常用的诊断标准为日本成人still病研究委员会制订的Yamaguchi标准（1992）：主要指标：发热39，并持续1周以上，关节痛持续2周以上；典型皮疹；白细胞增高1010/9L。次要指标：咽喉痛；淋巴结肿大及（或）脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。符合5项条件含2项主要条件，排除感染性疾病及恶性肿瘤即可诊断。不典型病例必须充分排除其他引起长期发热的疾病才能诊断。,诊治经过,6月5日-6月8日给予美罗培南1.0g静滴Q8h联合替考拉宁400mg静滴Qd抗感染治疗。6月5日入院后夜间发热，最高达40，给予美林4ml无效，予补液、地塞米松3mg后体温逐渐恢复正常。6月6日下午及6月7日清晨再次发热体温最高38.9，伴头晕及颜面部、颈部红色斑丘疹。物理降温无效。给予地塞米松5mg、氯雷他定10mg后体温缓慢下降，皮疹逐渐消退。6月8日上午患者外出做骨髓穿刺检查，未及时使用地塞米松，患者上午11点返回病房时体温升高至39，给予地塞米松5mg和物理降温后，体温逐渐好转。考虑患者体温上升与激素的使用有明显相关性，于6月8日起每天9am给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,诊治经过,6月9日因患者体温控制不佳，加用更昔洛韦250mg静滴Qd抗病毒治疗，氟康唑0.2g静滴Qd预防真菌感染。换利奈唑胺0.6g静滴Q12hl联合美罗培南1.0g静滴Q12h抗感染治疗。给予甲泼尼龙琥珀酸钠早40mg晚20mg。6月15日上午患者行甲状腺ECT检查，未及时使用甲泼尼龙，患者上午10点返回病房时体温升高至38.9，冰敷物理降温和甲泼尼龙琥珀酸钠40mg后，体温逐渐降至正常。6月19日患者诉三日未再发热，全身皮疹消退。停用利奈唑胺和美罗培南，改用头孢唑污钠3g静滴Q12h。,诊治经过,6月16日-6月23日患者未诉发热，将甲泼尼龙琥珀酸钠调整为40mg静滴Qd6月24日中午，患者体温为37.5。6月26日上午，患者体温升高达38.2考虑可能是调整激素用量导致于6月26日将甲泼尼龙琥珀酸钠调整为早20mg，晚20mg静滴继观,要点,患者长期医嘱给予甲泼尼龙治疗，上午9时静滴40mg，