治疗糖尿病十点建议精品课件.ppt

1,ControlToGoalConsensusRecommendationsonManagementStrategy早期干预,平稳降糖,治疗达标,1,.,2,前4位慢性病,50的死亡将由以上疾病导致,2,3,2006年IDF公布糖尿病流行情况,全球成人糖尿病患病率5.7%成人IGR患病率7.5%现有糖尿病患者2.3亿10秒内就有2例新病例被诊断患糖尿病每年新增糖尿病患者70万中国占全球糖尿病患者15%以上，达4千万余,3,4,IFG,NGT,糖尿病,75gOGTT2小时血糖值(mmol/L),(mmol/L)7.06.1,空腹血糖,7.811.1,IGT,以前DM和IGR的诊断标准,1997年ADA/1999WHO诊断标准,4,5,ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.,2004年以后高血糖的诊断标准,IFH-IsolatedFastingHyper-glycemia,CH,I-IFGIsolatedImpairedFastingGlucose,IFG+IGT,IPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemia,IsolatedImpairedGlucoseTolerance,FPG(mmol/L),OGTT2小时血糖(mmol/L),7.0,7.811.1,CombinedHyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,Euglycemia,5,6,2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态,6,7,糖尿病视网膜病变,成年人群失明的首要原因1,2,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍5,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因57,8,糖尿病患者中每10人有8人最终死于心血管事件6,糖尿病最主要危害是慢性并发症,1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:111.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672676.6GrayRP26(Suppl.1):S78S79.,7,8,与糖尿病相关的死亡,21%,心肌梗塞,14%,截肢或致命性外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA1C,1%,微血管并发症如肾病和失明,37%,HbA1C的降低可减少并发症的风险,StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.,8,9,糖尿病治疗的困境,2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症50%的细胞失去功能糖尿病的并发症较之糖尿病本身引起更大的经济负担现今的治疗:2/3的患者HbA1C不达标,9,10,2型糖尿病诊断时细胞功能仅剩余50%,10,11,胰岛素抵抗和细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷,RhodesCJ32(Suppl.3):313.,11,12,胰岛素抵抗的定义insulinresistance（IR）,胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应受损，即胰岛素敏感性降低。主要部位在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。胰岛素抵抗强烈预示2型糖尿病发生的可能，是2型糖尿病的主要缺陷。胰岛素抵抗常集中了一系列心血管危险因素葡萄糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱等，统称代谢综合征。,12,13,百分之八十以上的患者进展至2型糖尿病是因为胰岛素抵抗-圣安东尼奥心脏研究,胰岛素抵抗;低胰岛素分泌(54%),胰岛素抵抗;良好的胰岛素分泌（29）,胰岛素敏感;良好的胰岛素分泌功能（1）,胰岛素敏感;低胰岛素分泌（16）,83%,The7-yearfollow-up-195of1,734subjects(11%)progressedtotype2diabetes.These195converterscouldbecharacterizedintofourgroups,HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975980,13,14,胰岛素抵抗对循环胰岛素的反应降低,胰岛素抵抗,葡萄糖的输出,葡萄糖的摄取,葡萄糖的摄取,高血糖,肝,肌肉,脂肪组织,14,15,胰岛素抵抗与心血管疾病密切相关,出现于80%以上的2型糖尿病患者中1大约可以使心血管疾病的危险性增加2倍2暗示有CHD事件的2型糖尿病患者中几乎半数有胰岛素抵抗2,胰岛素抵抗,1HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975980.2StruttonD,etal.AmJManCare2001;7:765773.,15,16,胰岛素抵抗与一系列的心血管疾病危险因素有关,动脉粥样硬化,高血糖血脂紊乱高血压血管损伤凝血异常炎症,胰岛素抵抗,ZimmetP.TrendsCardiovascMed2002;12:354362.,16,17,为什么细胞功能会发生衰竭?,慢性高血糖,胰岛素过度分泌以补偿胰岛素抵抗1,2,循环中游离脂肪酸增高,葡萄糖毒性2,胰腺胰岛细胞,脂毒性3,-细胞功能衰竭,1BodenG3(Suppl.1):S20S27.,17,18,Shouldglycemiabegivenmoreorlesspriorityversuslipidsandbloodpressure?,=,Glycemiccontrol血糖控制,Lipid-lowering降血脂,Antihypertensive降压,Aggressivelymanagehyperglycemia,dyslipidemiaandhypertensionwiththesameintensitytoobtainthebestpatientoutcome积极管理，高血糖，血脂异常及高血压,用同样的强度，以获得最佳的预后,=,HbA1c,FPG,TC,LDL,HDL,TGs,SBP,DBP,ABPM,DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:13451355.,18,19,DespitefallingCHDmortalityrates,diabetesincreasestheriskofCHD,DatafromEnglandandWalesbetween1981and2000inmenandwomenaged3584yearsTherewere68,230fewerCHDdeathsthanexpectedfrombaselinemortalityratesin1981,-100,000,-80,000,-60,000,-40,000,-20,000,0,20,000,Deathspreventedorpostponedin2000,FactorsCHDdeathsincludesmoking,cholesterol,andBPandchangesintreatments,FactorsCHDdeathsincludediabetesandobesity,UnalB,etal.Circulation2004;109:11011107.,延迟或预防死亡,糖尿病及肥胖的CHD死亡增加,CHD死亡危险下降包括吸烟总胆固醇BP和治疗的改进,19,20,0,10,20,30,40,50,60,70,80,个人实现治疗目标（）,HbA1c6.5%,Totalcholesterol175mg/dL,Triglycerides150mg/dL,SystolicBP130mmHg,DiastolicBP8.0%andswitch/additionintherapy(months),Brown,JBetal.DiabetesCare2004;27:15351540.,25,26,联合治疗,强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到HbA16.5%*的目标如果诊断后3个月还未达到HbA16.5%,*就应考虑联合治疗*空腹/餐前血浆葡萄糖110mg/dL(6.0mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）,DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:13451355.,26,27,口服降糖药+基础胰岛素,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,饮食和锻炼,单一口服降塘药*治疗,单一口服降糖药治疗剂量递增,口服降糖药联合治疗,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1(%),10,起效点:,HbA1=7%,HbA1=6.5%,积极血糖控制：早期联合治疗,*OAD=口服降糖药,27,28,更早的治疗达标最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用可以使不同的口服降糖药作用得以互补可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖Onlyapproximately25%ofpatientsintheUKPDStreatedwithmonotherapyachievedtheirglycemicgoalsafter9yearsandrequiredpolypharmacy.5,早期联合治疗的潜在益处,28,29,低于最大剂量的二甲双胍加用TZD更有益,0,2,4,6,8,10,12,因胃肠道反应而停药的患者(%),MET1g/day+MET1g/day,7%,MET1g/day+RSG8mg/day,3%,胃肠道副作用,0,10,20,30,40,50,60,HbA1达到6.5%*饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,如果诊断时HbA19%饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA19%饮食锻炼的同时应用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到HbA16.5%的标准*,*空腹/餐前血浆葡萄糖110mg/dL(6.0mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物,DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:13451355.,33,34,噻唑烷二酮防止高危人群进展为2型糖尿病,Troglitazone阻止50%以上的高危人群进展为2型糖尿病,糖尿病患者的比例,0.5,0.6,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,实验的时间(月),10,0,20,30,40,50,60,安慰剂,噻唑烷二酮*4mg/天,BuchananTA,etal.Diabetes2002;51:27962803.,*Troglitazone不再使用,TheTroglitazoneinPreventionofDiabetes(TRIPOD)study,34,35,患者(%),100,筛选,80,60,40,20,0,第12周,筛选,第12周,安慰剂,罗格列酮8mg/天,IGT,100%,IGT,89%,T2DM,11%,IGT,100%,NGT,44%,IGT,56%,噻唑烷二酮能延缓IGT进展为T2DM,BennettSM,etal.DiabetMed2004;21:415422.,BennettSM,etal.DiabetMed2004;21:415422.,时间短例数少,35,36,增加胰岛素敏感性能减少2型糖尿病的心血管事件,12月合并心血管事件的发生率(%),0,10,20,30,40,增敏治疗双胍或噻唑腕酮,非增敏药物,50,60,KaoJA,etal.JAmCollCardiol2004;43:37A.,KaoJA,etal.JAmCollCardiol2004;43:37A.,36,37,AdaptedfromBurgerHG,etal.2001.DiabetesMellitus,CarbohydrateMetabolism,andLipidDisorders.InEndocrinology.4thed.OriginallypublishedinType2DiabetesBASICS.InternationalDiabetesCenter,Minneapolis,2000.,设法改变糖尿病的自然进程,糖代谢受损,血浆葡萄糖(mg/dL),50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病进程（年）,相关功能(%),空腹血糖,正常,糖尿病,血糖失控,胰岛素抵抗,餐后血糖,胰岛素分泌（细胞功能）,临床确诊糖尿病,一级预防,二级预防,肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖,37,38,改进糖尿病治疗和预后,全球合作伙伴建议:,应清楚潜在的病理生理机制，减轻胰岛素抵抗保护细胞功能,DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:13451355.,38,Consensus共识,2004.6-英国、意大利、西班牙、德国、哥伦比亚、美国、加拿大、澳大利亚以及韩国等九个国家19名专家会议启动TheGlobalPartnershipforEffectiveDiabetesManagementSenseofurgencydefinedas: