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文档简介

尿石症,UROLITHIASIS,1,大纲要求,1.了解泌尿系结石形成的原理,病因及常见的结石成分2.了解尿石症引起的病理生理改变3.掌握泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防,2,1、流行病学因素(Epidemiologicfactor)发病率(Incidence):2-3%性别(Gender):男多于女,3:1年龄(Age):高发年龄25-40岁种族(Race/Ethnicity):地理和气候(Geographyandclimate):职业(Occupation):饮食和营养(Foodandnutrition):水分摄入(FluidIntake):疾病(Disease):代谢性疾病(MetabolicAbnormality),概述Overview,3,2、尿液改变(Alterationofurine)成石(stoneformation)物质增加尿pH改变:pH升高,磷酸镁铵、磷酸盐沉淀pH降低,尿酸和胱氨酸结晶尿量减少(hypourocriniaconcentration)抑制结石形成的成分(solutionproduct)减少尿路感染(urinarytractinfection),概述Overview,4,3、解剖结构的异常(Abnormalofanatomicstructure),概述Overview,肾乳头钙化carunculapapillariscalcifof结石核心,兰德尔(氏)肾钙斑(Randallsplaques),5,解剖结构的异常(Abnormalofanatomicstructure),憩室(diverticulum)狭窄(stricture)梗阻(obstruction)髓质海绵肾(medullaryspongekidney)尿路畸形(anomaly)尿路感染(urinarytractinfection)成石加速。,尿路疾病(diseasesofurinarytract):,尿液滞留(urinestagnation),6,最常见泌尿外科疾病。上尿路结石增多,原发于膀胱的结石明显减少。90%的尿路结石不再开放手术治疗。,概述Overview,草酸盐(carbonite)为主的结石成因不明。结石的成因:i.盐过饱和结晶;ii.抑制石成分少减;iii.尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变。,磷酸盐结石(phosphaticcalculus)感染和梗阻尿酸结石(uricacidcalculus)尿酸代谢异常胱氨酸结石(cystinecalculus)家族遗传性,7,结石成因,8,概述结石成分及特性,成分:多种盐类混合形成,草酸钙(Cal.Oxalate):硬,粗糙,不规则,棕褐色Radiopaque,9,概述结石成分及特性,磷酸钙(Cal.Phosphate):脆,粗糙,不规则,灰白色Radiopaque,10,概述结石成分及特性,尿酸(UricAcid):硬,光滑,类圆,黄色。Radioparent,11,概述结石成分及特性,胱氨酸结石(内窥镜下,显微镜下,X线下同尿酸结石),胱氨酸(Cystine):光滑,淡黄色,蜡样外观。Radioparent,12,概述结石的病理生理Overview:PathophysiologicalChangeofCalculus,损伤(Injuries):hematuria,Infection,stricture感染(Infection):pelvis,renalparenchyma,perinephricinfection梗阻(Obstruction):hydronephrosisrenalinsufficiency肿瘤(Neoplasma):SquamouscellCar.,结石在形成过程中可导致以下问题:,13,上尿路结石UpperUrinaryTractCalculus(Renal-UreteralStone),14,临床表现ClinicalPresentations,1.疼痛(Pain)1)肾绞痛(Renalcolic)2)腰部钝痛(Flankdullpain),2.血尿:肉眼血尿(grosshematuria)镜下血尿(microscopichematuria),15,上尿路结石临床表现ClinicalPresentations,3.感染:膀胱刺激症(irritativesymptomsofbladder:frequency,urgency,dysuria)4.肾功能衰竭(renalfailure):见于双侧尿路结石引起梗阻(Duetoobstructionofbilateralisofurinarytractcalculus),16,诊断(Diagnosis),1、病史体检(HistoryandExamination),血尿(bloodurine):疼痛(pain):vaguepain/colicpain体检(examination):sensitivetopercussionrenalregion,painofthetendernesspointofureter,17,鉴别诊断(Differentialdiagnosis),胆囊炎/结石Cholecystitis/Gallstone阑尾炎Appendicitis卵巢囊肿蒂扭转Torsionofovariancyst异位妊娠Ectopicpregnancy卵泡黄体破裂盆腔炎(pelvicinflammation),18,2、化验室检查,肉眼血尿(grosshematuria)镜下血尿(microscopehematuria),感染性结石(InfectionStones):白细胞增多(leukocytosis)或脓尿(pyuria)尿培养(urineculture)阳性(positive),代谢性疾病(Metabolicdisease):测定血和尿的钙(calcium)、磷(phosphonium)、尿酸(uricacid)、草酸(oxalicacid),诊断(Diagnosis),19,3、影像学检查(Imageologyexamination),(1)B超检查,适应症(indicationofultrasonicinspection):,诊断(Diagnosis),确诊结石的主要手段Majormeansoffinaldiagnosis,RadioparentcalculusSupersensitivityofcontrastagentPregnantwomanRenalinadequacyGuidetoPCN,20,21,22,诊断(Diagnosis),23,(2)X线检查首选检查,(i)尿路平片(Kidneyureterbladder,KUB):首选(firstchoice)检查,95%可确诊,初步定位,(ii)静脉性尿路造影(Intravenouspyelography,IVU),定位,形态,梗阻,肾功能,确定阴性结石,治疗方案选择,诊断(Diagnosis),24,25,26,(iii)逆行造影(retrogradepyelography)B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时。X线引导的经皮肾穿刺,诊断(Diagnosis),27,(4)CT检查,适应症(Indication):非首选,主要鉴别充盈缺损(fillingdefect)(阴性结石、肿瘤、血块)是否属于结石。了解有无肾脏畸形,复杂结石的空间位置关系,3D重建(3-Dreconstitution),确定经皮肾通道,诊断(Diagnosis),28,29,30,31,32,上尿路结石诊断,(5)放射性核素肾显像(radioactivenucliderenalimaging),评价治疗前后的肾功能,作分肾功能测定,4、内腔镜(Endoscope):Cystoscopy/Ureteroscopy,平片未显示结石,但IVU或逆行造影有充盈缺损,其他检查不能明确者,33,上尿路结石治疗,依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗(individualizedtreatment)。,方法:保守治疗(conservationmanagement)体外冲击波碎石(Extracoroporealshockwavelithotripsy)腔内碎石取石(Intracavitarylithotripsyandlithotomy)开放手术治疗(Opensurgicaltherapy),34,治疗(Treatment),1、保守治疗(ConservativeTherapy),结石大小将决定能否排石治疗。0.4cm,光滑,成功率:90%。结石小于0.6cm,排石治疗,35,(1)肾绞痛的治疗:度冷丁(dolantin),阿托品(atropine),654-,黄体酮(luteohormone),吲哚美辛(indomethacin)等下段结石可试用a-R阻滞剂(a-receptorblockagent)(盐酸坦索罗辛)(2)大量饮水(hydroposia),中药排石(removingurinarycalculususingChinesemedicine)(3)控制感染,排石(removingurinarycalculus)治疗方法:,治疗(Treatment),36,病因治疗(Etiologicaltreatment),甲旁亢(hyperparathyroidism):切除腺瘤(excisionadenoma),尿路畸形(urinarytractanomaly):矫正畸形(correctionofthedefect),取出结石(removalcalculus),尿路梗阻(urinaryobstruction):解除梗阻,取出结石(removaltheobstructionandthecalculus),治疗(Treatment),37,药物治疗(drugtreatment),尿酸结石:碱化尿液(alkalifyurine)(枸橼酸钾,重碳酸钠)、减少尿酸形成、饮食调整,胱氨酸结石:碱化尿液、a-巯丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利,治疗(Treatment),感染性结石:口服氯化铵(takeorallyammoniumchloride),一般性预防:大量饮水,饮食调整(减少含磷食物,限制磷吸收氢氧化铝凝胶),38,原理(Principle):,2、体外冲击波碎石(ExtracorporealshockwavelithotripsyESWL),治疗(Treatment),39,治疗(Treatment),40,ESWL适应症(IndicationofESWL):,肾输尿管上段2.0cm(2009版指南)的结石,排除了排石和结石碎片分散的不利因素,ESWL禁忌症(ContraindicationofESWL):,结石远端(distalend)梗阻,妊娠,出血倾向(hemorrhagictendency),严重心血管疾病,戴起搏器,尿路感染,血肌酐高于265mol/L,育龄(reproductivelife)妇女下段输尿管结石。体重过大,肾脏位置过高,畸形,结石不能定位,治疗(Treatment),41,ESWL中要考虑的问题:,结石性质(胱氨酸结石草酸结石),过渡肥胖者(hyperadiposity),结石是否嵌顿(incarceration),结石是否已导致患侧肾功能明显受损者,治疗(Treatment),42,ESWL并发症,治疗(Treatment),2000shocksat24kVbyaDornierHM3lithotripter,examined4hours,SWLwith1200shocksat22kV,43,3、腔内治疗(intracavitarytherapy)(1)经皮肾镜碎石取石(percutaneousnephrostolithotomy,PCNL),治疗(Treatment),44,治疗(Treatment),X线引导的经皮肾穿刺(percutaneousnephrostolithotomy),45,治疗(Treatment),输尿管镜(兼作肾镜)和取石钳,筋膜扩张器(fascialdilators)和薄皮鞘(Peel-sheat),气压弹道碎石机,钬激光碎石机,监视系统,46,治疗(Treatment),气压弹道碎石,钬激光碎石,47,治疗(Treatment),治疗前,治疗后,?,PCNLESWLPCNL,48,经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL),大于等于2.0cm的肾盂结石,肾下盏结石,尤其是结石远端梗阻、ESWL失败(质硬,残留)、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。,治疗(Treatment),适应症(indicationofPCNL),49,经皮肾镜碎石取石术禁忌症(CounterindicationofPCNL),上尿路结石治疗,疑血功能障碍(coagulationdisorders)、造影剂过敏(hypersusceptibilitytocontrastagent)、过度肥胖(hyperadiposity),经皮肾镜碎石取石术并发症(ComplicationofPCNL),LacerationofrenalparenchymaPerforationofpelvisHaemorrhagPeakageofurineArterio-venousfistulaInjuriesofperipheryorgan,50,3、腔内治疗(2)输尿管镜取石碎石(Ureteroscopiclithotripsyandlithotomy),治疗(Treatment),51,治疗(Treatment),52,中下段输尿管结石(stoneinmidstandinferiorsegmentofureter),ESWL失败者,阴性结石(radioparentcalculus),“石街”(stonestreet)治疗,输尿管镜碎石取石禁忌症(ContraindicationofURL),ExtenuationspeciallyofureterUreterstenosisUreterdistortionseverelyHyperadiposityHemorrhagictendency,治疗(Treatment),输尿管镜碎石取石的适应症(IndicationofURL),53,并发症(ComplicatonsofURL),Infection(retrogradeinfection)Traumaofureter(falsepassage,perforate,laceration,evendisrupt),UreterstrictureUreterobliteratedBladder-ureterreflux,治疗(Treatment),54,(3)腹腔镜输尿管取石(laparoscopicureterolithotomy,LUL),经腹腔(transperitonaeum)或经腹膜后(retroperitonaeum)腹腔镜取石适于治疗大于2cm的结石;ESWL或镜检取石失败者。,治疗(Treatment),腹腔镜输尿管取石适应症(IndicationofLUL),禁忌证(ContraindicationofLUL),腹膜后广泛粘连,过度肥胖,结石过小,55,5、开放手术(Openorperation),越来越少!Onlystoneassociatedanatomicabnomalityshouldberemovedthestonewithsimultaneouscorrectionofdefect.开放手术的特点:不需要特殊设备和专门训练,可同时处理并存的先天性畸形。但损伤大,残余结石率复发率较高,再次手术难度加大。,治疗(Treatment),56,(1)肾盂切开取石术(pelviolithotomy):肾外型肾盂(extrarenalpelvis)结石【图A,图B为肾内型肾盂(intralrenalpelvis)】大于1cm,合并梗阻和感染。,57,(2)肾实质切开取石术(nephrolithotomy),方法:a.肾实质段间切开取石b.前后段间线切开取石术c.由皮质变薄处切开取石术,治疗(Treatment),58,适应症:肾盏结石,肾巨大鹿角形结石不宜不能行PCNL者。,59,(3)肾部分切除术(heminephrectomy),适应症(Indication):结石在肾脏一极,实质萎缩或肾盏明显扩张有明显复发因素者。,治疗(Treatment),(4)肾切除术(nephrectomy),适应症(Indication):结石已导致肾功能结构严重破坏对侧肾脏功能良好者,适应症(Indication):结石嵌顿久或其他方法无效,(5)输尿管切开取石术(ureterolithotomy),60,双侧上尿路结石治疗原则1.双肾结石:先做病变轻侧,功能好侧,结石少侧2.双肾结石:两肾功能均差:尽量保护肾功能,先做容易侧,手术影响小一侧3.一肾一输:先输后肾4.双侧输尿管结石:病情允许可同时取,否则先取梗阻严重一侧,治疗(Treatment),61,上尿

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