溶血尿毒综合症PPT课件.ppt

溶血尿毒综合征（HUS,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,Gasser首先报道,1955,ConradvonGasser,HemolyticUremicSyndrome,diarrhea+hemolyticanemia+thrombocytopenia+acuterenalfailure,流行病学,成人罕见，占ARF5%成人TTP-HUS约40-60%进展至CRFLupus2002(11):443-450AnnHematol,2000,79:66-72Transplant(2002)17:1228-1234,占ARF的2.7%12%，呈不断上升趋势MayoClinProc,2001,76:1154-1162,典型的流行病学,多见于学龄前儿童发病前4-7天常有先兆性腹泻，多为出血性病程一般为2-3周，预后相对较好，儿童死亡率5%5年完全缓解率达75%，罕见复发JAMA，2003，290：1360-1370,血管内溶血的微血管病溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭,概念,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,溶血尿毒综合征（HUS）,病因、发病机制、病理改变大致相同,TTP/HUS综合征or血栓性微血管病（TMA）,CleveClinJMed,2001,68:857-864,病因与分类,发病机制,发病机制,遗传因素,临床表现、疗效、预后受基因型的影响Blood,15August2006,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,病理改变,三种主要类型,肾动脉和肾内动脉病变,肾小球病变,肾皮质坏死,病理改变,肾小球毛细血管袢内大量红细胞，见血栓（PASM-Masson，x400）,肾间质大量红细胞，小动脉纤维素样坏死，血栓形成（PASM-Masson,x400）,病理改变,肾小球轻度分叶，内皮细胞肿胀、增生浸润细胞5个（PAS，400）,病理改变,肾小球内皮细胞肿胀，内皮下疏松、增宽，见无定形的物质呈网状分布（）（电镜）,肾小球内皮细胞增生，内皮下疏松、增宽，见细胞碎屑（）及变形红细胞（）（电镜）,病理改变,肾小球毛细血管袢内皮下疏松、增宽，见无定形的物质（电镜）,肾小球毛细血管袢内皮细胞肿胀、增生，胞浆连拱状（），堵塞袢腔（电镜）,临床表现,不同类型溶血尿毒综合征,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,实验室检查,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,诊断标准,Nephrology,Ellipses,2005:243-244,诊断思路,前驱期：D+HUS:胃肠炎、呼吸道感染D-HUS:感染、药物、移植、妊娠间歇期：数日或数周急性期：溶血性贫血、急性肾功能衰竭、出血倾向慢性期：慢性肾功能不全神经系统损害后遗症,寻找临床线索,诊断思路,病原学：粪检、粪培养、血清学检查血液学：Hb、网织红细胞、血清胆红素红细胞形态异常、血小板凝血因子：变化与病期密切相关尿常规：血尿、红细胞碎片、蛋白尿肾功能异常：高钾、氮质血症、代酸其他：Coombs实验（-）、LDH,辅助检查,诊断思路,肾脏病理有助于确诊,肾小球病变肾小动脉病变肾小球及肾动脉病变同时存在,鉴别诊断,溶血尿毒综合症（HUS),血栓性血小板减少性紫癜(TTP）,血栓性微血管病,以ARF、纤维蛋白沉积为主少或无神经系统病变ADAMTS13(-),以发热、中枢神经系统病变、血小板沉积为主肾脏病变轻ADAMTS13(+)更多见于成人，儿童罕见,HUS,TTP,鉴别诊断,鉴别诊断,急性间质性肾炎病史短，起病急起病前用药史水肿、高血压，血肌酐进行性升高发热、皮疹血、尿嗜酸粒细胞高双肾体积不小,鉴别诊断,急进性肾小球肾炎近期感染史急进性肾炎综合征自身抗体如ANCA、抗GBM,鉴别诊断,儿童患者中，以肝脾巨大、网织红细胞减少为突出表现的非典型性HUS需与临床提示恶性血液病合并肾损伤鉴别Pidiatricemergcare2010.7.26,鉴别诊断,子痫合并HELLP综合征,相同点：血小板减少微血管性溶血性贫血神经系统异常：如癫痫发作不同点：终止妊娠后几天内症状缓解可不予血浆置换治疗,基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据,治疗,无特效治疗,治疗,控制溶血,治疗急性肾衰竭,抗血栓,改善微循环,静脉输注新鲜血浆,死亡率较高,传统治疗,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,支持治疗,营养支持,控制高血压,纠正严重贫血,维持水电解质平衡,支持治疗,支持治疗是HUS治疗的基础非感染相关性HUS需尽快给予血浆治疗IndianPediatri.2009.Dec,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,早期透析,早期透析指征,严重高钾血症（K6.5mmol/L）严重水负荷过重合并肺水肿氮质血症伴脑病或BUN53.55mmol/L持续少尿或无尿24h以上,婴幼儿及学龄前患儿最广泛的是腹膜透析严重结肠炎或腹膜炎者可考虑血液透析,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,血浆置换,治疗HUS最重要的措施,生存率10%,75%92%,PE,普通HUS治疗应首选输注血浆疗法重症HUS应首选PE疗法TherApher,2001,5:182-185Blood,2000,96:1223-1229,血浆置换,分类,非选择性,选择性,双重血浆置换,最大优点：保存血浆白蛋白节约血浆制品减少感染,血浆置换,疾病和病因PE治疗的效果,典型HUSVerotoxin毒素儿童不必进行，成人疗效确定非典型HUS肺炎链球菌感染禁忌HIV感染有一定效果药物必要时短期应用妊娠及产后妊娠早期和产后主张使用系统性疾病有一定效果肿瘤和化疗效果不肯定移植相关性有一定效果家族型意见不一特发性有依赖性,血浆置换,儿童典型HUS不必进行PE仅支持可使绝大多数儿童康复,Blood,2000,96:1223-1239,血浆置换,肺炎球菌感染继发者PE是禁忌因为成人血浆含有抗TF抗原抗体该成分可加速聚合物的形成和溶血,PediatrNephrol,2004,19:317-321,PE疗程,尚无定论,1次/天，40ml/kg,反映不佳,PE2次/天+糖皮质激素,血小板计数正常,减少PE频率,反映良好,停止PE,HUS持续缓解,Blood,2000,96(4):1223-1229,PE疗程,无条件行血浆置换,输血浆1530ml/kg,血浆输注,暂时治疗措施不能替代血浆置换,PE疗程,完全缓解不进行PE30d后疾病复发,PE过程中30d内复发,重新PE,Blood,2000,96(4):1223-1229,PE治疗反应性指标,治疗反应性指标,血小板计数,Hb9.0g/L,发热,年龄40岁,临床分类,LDH,特发性HUS,药物、妊娠、典型HUS,SLE,疗效迅速,延长疗程,不可预测,PE治疗反应性指标,PE治疗反映低下,PE数天后仍严重持续性血小板减少和溶血1次/天置换后病情一度好转，再次血小板减少和溶血1次/天置换后出现新的神经系统异常表现,血浆置换反应低下的治疗,增加血浆置换的频率和剂量1次/天2次/天30-40ml/(kgd)80-120ml/(kgd)糖皮质激素剂量与模式无统一认识血小板输注大面积岀血时不应限制其他治疗IVIG、免疫抑制药、脾切除、抗血小板药,血浆置换反应低下的治疗,脾切除：血浆置换无反应或反复发作者,DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507,PE的并发症,发生率12%40%,容量失衡,低血钙,心律失常,血栓形成,岀血,过敏反应,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,静脉输注免疫球蛋白（IVIG）,HUS是一种由抗CD36抗体介导的免疫紊乱性疾病BrJHaematol,2005,73(12):8306-8316,静脉输注免疫球蛋白（IVIG）,肾脏微血管CD36抗原表达增加,CD36与STx的标志氨基酸序列80%同源,早期应用IVIG以中和毒素,BrJHaematal,2005,131(2)；247-252PediatrInt,1999(41)；223-227,静脉输注免疫球蛋白（IVIG）,大剂量多价丙种球蛋白（IVIG）：400mg/Kg/d与血浆置换同时使用一般与PE和激素联合使用DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,抗生素,E.ColiO157:H7感染,抗生素治疗增加发生HUS危险,仍有争议,痢疾杆菌1型感染,早期应用抗生素减少HUS发生,大量毒素释放+正常菌群失调,ClinInfectDis,2006,42(3):356-362,NEnglJMed,2000,342(26):1990-1991,抗生素,抗生素对HUS有预防作用,抗生素应用有降低志贺毒素的浓度，减少HUS发生的作用ClinInfectDis,2006,42(3):356-362,磷霉素早期应用对于HUS发生有预防作用ClinNephrol,1999,52(6):357-362,大肠埃希菌O157：H7感染早期应用氟喹诺酮明显防止HUS发生KansenshogakuZasshi,1998,72(3)；266-272,阿奇霉素能通过抑制志贺毒素引起的细胞因子产生而防止HUS发生ClinInfectDis,2006,42(3):356-362,抗生素,抗生素对HUS有诱发作用,抗生素应用可以使HUS的发生发生率增高NEnglJMed,2000,342(26):1930-1936,磷霉素对于HUS有诱发加重可能EpidemiolInfect,1997,119(1):101-103,抗生素,抗生素与HUS的发生无相关性,抗生素与HUS的发生无明显关系JAMA,2002,288(8):996-1001,无论哪种抗生素，在大肠埃希菌感染中都不能有效或安全的预防或防止HUS的发生ImmunInfect,1992,20(5):168-172,抗生素,抗生素给药途径对HUS发生的影响,95例口服磷霉素者无一例外发生HUS,17例静脉应用磷霉素者大多发生HUS,口服用药肠道局部抗生素浓度较高，利于真正发挥作用,JpnJAntibiot,1997,50(7):591-596,抗生素,抗生素种类对E.ColiO157:H7影响,抑制蛋白质合成的抗生素不会引起志贺毒素释放，故不易引起HUS发生,卡那霉素、米诺环素、多西环素、四环素,KansenshogakuZasshi,1997,71(2)；130-135IntJAntimicrobAgents,2003,21950,471-477,抗生素,体外实验,实际效应,尚不肯定,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,抗凝疗法,存在争议,肝素100mg/kg+生理盐水100ml低分子肝素80IU/kgiHqd尿激酶负荷量6万U，以后每日半量维持双嘧达莫35mg/kg,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,血小板,有争议,慎输,BrJHaematol,2000，109：496-507,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,肾移植,儿童ESRD肾移植为首选。儿童典型HUS移植肾预后良好，复发率10%，10年成活率高于其他病因者。非典型HUS肾移植因复发或血栓形成致移植肾失功达60100%。,PediatrNephrol,2007,22(1):10-16,补体H或I因子基因突变HUS患者肾移植预后差，约80%因复发致肾移植失功。MCP基因突变者肾移植预后好，无复发。,TransplantProc,2007,39(8):2583-2585,肝-肾移植,编码补体因子H的基因突变最常见,补体因子H在肝脏合成,肝-肾移植纠正补体异常,非典型HUS通常与编码补体调节蛋白的基因突变及继发的补体调节紊乱有关系,JAmSocNephrol20;940-949,2009,治疗,血浆置换,抗生素,治