狼疮性肾炎幻灯.ppt

狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮,SLE是一类临床表现多系统、多器官损伤及血清中存在一种或多种自身抗体尤其抗ds-DNA抗体为特征的弥漫性结缔组织病。肾脏损害最常见(LN)。育龄期女性多发。,蝶形红斑,网状青斑,甲周红斑,盘状红斑,光过敏,“狼疮”发,【病因】,遗传倾向同一地区不同人种患病率不同同卵孪生发病率5-10倍于异卵孪生自身抗体易感基因。有HLA-III类C2或C4的缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率异常，它们的异常又和自身抗体种类和症状有关。,人类免疫缺陷病毒（HIV-1）、致癌RNA病毒及某些细菌脂多糖,紫外线某些药物（如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪）及食物（如苜蓿类、鱼油）,育龄期女性妊娠,遗传因素,雌激素,环境因素,感染因素,系统性红斑狼疮诊断,下述11项中，如有4项阳性（包括在病程中任何时侯发生的），则可确诊，其特异性、敏感性均达96%。,2009SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准,临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次5WBC/HP)，4分(15)新皮疹，2分；(16)脱发，2分；(17)粘膜溃疡，2分；(18)胸膜炎，2分；(19)心包炎，2分；(20)低补体血症，2分；(21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分；(22)发热(38)，1分；(23)血小板减少(15分重度活动,狼疮性肾炎(lupusnephritisLN),LN:是SLE累及肾脏的表现1.SLE患者中5080有LN的临床表现2.SLE患者中90100有LN的病理表现3.LN是继发肾脏疾病常见的一种4.肾衰竭是SLE的常见死因,狼疮性肾炎（LN）诊断标准,持续蛋白尿0.5g/24h或3+细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。,尿蛋白/肌酐0.5,尿沉渣5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下,LN临床表现,肾脏表现,单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾脏病理改变较轻。急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病或弥漫增殖性改变。慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。,关节炎或关节痛；皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；贫血、白细胞减少及血小板减少；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；原因不明的发热；脱发、乏力；血清补体水平降低。,肾活检的指征和意义（ACR）,所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。以下几种情况更应行肾脏活组织检查：无明显诱因(败血症、低容量、药物等因素)的血肌酐升高24h尿蛋白定量1.0g连续2次以上尿蛋白0.5gd，合并血尿(5红细胞高倍视野)或细胞管型,肾活检的指征（EULAR）,LN肾脏穿刺指征应放宽，所有肾脏受累的征象。尤其尤其是反复24h尿蛋白0.5g，以及肾小球源性血尿和(或)细胞管型等。肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)30mlmin的患者：成人肾脏须大于9cm才可考虑。穿刺最好在发病后的1个月内、使用免疫抑制剂之前进行。,I型轻微病变性狼疮性肾炎II型系膜增殖性狼疮性肾炎III型局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变局灶硬化性LNIV型弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）节段增殖性IV-G（A）球性增值性IV-S（A/C）节段增殖和硬化性型膜性狼疮性肾炎（可以合并III、IV、VI型）型终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530),狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN国际肾脏病学会/RPS肾脏病理学会2003）,IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）,狼疮性肾炎治疗,狼疮性肾炎治疗目标,最终目标为长期保护肾脏功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量，提高生存率。应尽量达到完全缓解：即尿蛋白肌酐比50mgmmol(尿蛋白0.5gd)，且肾功能正常或接近正常(GFR在正常范围10%以内)。部分缓解：为蛋白尿降低50%和肾功能正常或接近正常。治疗目标最好在治疗开始后6个月内达到，最迟不能超过12个月。,狼疮性肾炎治疗策略（ACR/EULAR）,治疗可分两阶段进行ACR称为诱导缓解和维持缓解EULAR命名为初始治疗和后续治疗。,狼疮性肾炎基础治疗ACR指南（2012）,考虑到有数据表明HCQ可减少远期肾脏损害，因此让所有患者接受HCQ治疗的建议很重要。建议所有蛋白尿0.5g/d或蛋白/肌酐比率相当的患者接受ACEI或ARB治疗。建议维持血压在130/80mmHg。低密度脂蛋白胆固醇水平100mg/dL的患者用他汀治疗。EULAR还对一些治疗细节做出陈述，如钙剂和维生素D的补充，预防接种需采用死疫苗，血白蛋白20gL或抗磷脂抗体综合征患者需抗凝治疗等。,LN分型治疗I型及II型LN,ACR:和型不需要免疫抑制剂治疗EULAR:尿蛋白1gd的型LN患者若存在肾小球源性血尿，可单用低到中剂量激素(泼尼松0.250.5mgkg1d1)或联合应用硫唑嘌呤(azatharaprine，AZA)12mgkg1d1。,LN分型治疗型和型LN(ACR),ACR:推荐诱导缓解期均可予0.51g/d的大剂量激素冲击治疗3d，之后行序贯泼尼松0.51mg/kgd治疗，几周后逐渐减量至最小有效维持量。同时选择环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)或霉酚酸酯(mycophenolatemofetil，MMF)治疗CTX剂量可采用5001000mg/m2体表面积，1次/月静脉输注，共6个月;或500mg，每2周1次静脉输注，共12次。MMF使用剂量则根据人种不同进行选择，23gd口服(亚洲人剂量为2gd)，治疗6个月。6个月后评估疗效.如病情改善，则可改为MMF12g/d或AZA2mg/kg.d维持治疗。如病情未改善，则可行第2轮大剂量激素冲击治疗、重新序贯和减量，同时将CTX及MMF方案互换，剂量同上，再治疗6个月;如仍未缓解，可考虑应用利妥昔(抗CD20)单抗、贝利单抗(belimumab，anti-BLySBAFF)或钙调磷酸酶抑制剂(如环孢素A或他克莫司等)等二线治疗方案。,LN分型治疗型和型LN(EULAR),初始治疗：建议甲泼尼龙500750mg/d治疗3d，之后序贯泼尼松0.5mg/kg.d共4周，在之后的46个月期间，将激素用量减至10mgd维持。部分严重的肾病或肾外狼疮序贯剂量可提高至0.71mg/kg.d，前3个月治疗无改善者推荐再次激素冲击治疗。MMF的推荐剂量为3gd，CTX则采取小剂量用法(每2周500mg静脉输注1次)。AZA2mg/kg.d也可用于有MMF和CTX禁忌的患者作为初始治疗，但复发率往往更高。后续治疗：经初始治疗6个月如患者病情改善，则进入后续治疗阶段，可改为MMF2g/d或AZA2mg/kgd联合小剂量泼尼松57.5mg/d治疗，维持至少3年。随后如病情持续稳定，可首先考虑停用激素。对于初始治疗无改善者，可将MMF和CTX方案互换，或直接给予利妥昔单抗。EULAR还指出，MMF对非洲裔患者更加有效，且可以用于GFR30ml(min1.73m2)的患者。在部分有不良预后因素(如急性肾功能恶化，病理提示有严重细胞性新月体及纤维素样坏死等)的患者，可加大CTX使用剂量，如静脉用0.751g/m2体表面积共6个月或口服22.5mg/kgd共3个月。,LN分型治疗V型LN,对于合并型或型的型LN，治疗推荐与单纯的型或型一致。,LN分型治疗V型LN,对于单纯的型LN，ACR和EULAR一致认为诱导缓解治疗首选MMF(23gd)+泼尼松(0.5mg/kgd)，6个月后如改善则改用MMF12g/d或AZA2mg/kgd维持治疗，如无改善改用CTX、钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗。,LN分型治疗VI型LN,以替代治疗为主，不推荐积极应用激素和免疫抑制剂治疗，激素和免疫抑制剂依照患者其他脏器受累情况使用。（ACR/EULAR）EULAR指南中提及了替代治疗方式的选择:仍在使用免疫抑制剂的患者尽量避免腹膜透析，以避免增加感染发生率。对于抗磷脂抗体阳性的患者，如采取血液透析应警惕血管通路血栓形成。如考虑行肾移植术，需选择患者狼疮活动度在较低水平至少36个月的时机进行。,LN其他治疗,EULAR：对于抗磷脂抗体综合征相关肾病(APS-associatednephropathy)患者，需给予羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)和(或)抗凝、抗血小板治疗。ACR：提出血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy，TMA)患者首选血浆置换治疗。,LN随诊和预后,活动性LN在治疗期间应规律随诊，初治或复发24个月内应24周随诊1次，之后根据治疗反应调整随诊间隔。每次随诊需监测体重、血压、血肌酐、白蛋白、GFR、尿蛋白、尿沉渣、补体、抗双链DNA、抗磷脂抗体、血脂等。其中血肌酐(或GFR)、尿蛋白、血红蛋白和血压是LN长期预后的预测因素。每36个月全面评估全身狼疮活动度。如病情恶化或对免疫抑制剂及生物制剂应答欠佳(尿蛋白降低50%，持续蛋白尿超过1