病例分析.ppt

医师实践技能考试,第一站病史采集病例分析第二站体格检查基本操作第三站心电图B超、CT、X线片心肺听诊职业道德,.,病史采集（11分钟）,男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时入院。1.现病史2.相关病史,.,病例分析（14分钟）,男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：Hb140gL，WBCl2.8109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20，尿常规(-)，粪便常规(-)。,.,体格检查,腋窝淋巴结检查肝脏触诊语音震颤提问：肝硬化腹水患者腹部叩诊时的特征性阳性体征？肱二头肌腱反射正常表现是什么？,.,.,1.男性，25岁，1小时前活动时突感右胸部撕裂样痛。查体：大汗淋漓惊恐状，气促，气管左偏，叩诊右胸呈鼓音，右侧呼吸音消失。该患者最可能的诊断为什么？,.,2.男性，65岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近两年来劳累时气急。查体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是什么？,3.女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：呼吸40次/分。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率110次/分。以上表现符合哪种诊断？,4.女性，25岁，2小时前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难。追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该诊断可能为？,女，58岁。慢性咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿罗音，剑突下有明显波动，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。,男，40岁。发现风湿性心脏病10余年。查体：双侧颈部皮肤紫红色，心结向左扩大，心腰膨隆。心率96次/分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，该患者查体还可能发现的其他阳性体征：A.肺动脉瓣区舒张早期杂音B.胸骨左缘第三肋间收缩期杂音C.第二心音减弱D.第一心音减弱E.第二心音逆分裂（2011）,女，35岁。劳力性呼吸困难3年。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2亢进。（2011）,女，65岁。发作性胸痛5年，疼痛放射至左肩，发作持续3-4分钟，休息后可缓解。今日下午突发晕厥急诊。查体：血压90/50mmHg，神清，心率140次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。（2006）,男，27岁。劳累时心悸、胸骨后疼痛1年。查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射样杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查显示左室增大。,男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前开始出现劳累后心悸、气促，无胸痛及咳嗽。平时易患感冒，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间突然咯血3次，鲜红色，伴乏力、心悸及气促，被送来急诊室。患病来一般情况克。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动受限制。查体：T37，P78次分，R20次分，Bpl2080mmHg.神清,无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，。双肺呼吸音清。心界不大，心率98次分，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。,女，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，答辩4-5次/日，未曾就诊。既往体健。查体：血压130/80mmHg，心率120次/分，律不齐，S1心音强弱不等，手颤（+）辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低。,女，21岁。患者10天前开始出现心前区持续性针刺样疼痛，活动或左侧卧位时加重，持续1天后消失，但相继出现心悸、咳嗽、呼吸困难和腹胀进行性加重，病后午后低热、盗汗、疲乏、食欲缺乏。X线检查如下图所示。,女，32岁。因发热、胸痛5天就诊。查体：T38.5。C，BP120/80mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音，屏气时仍存在。,男，25岁。反复上腹饥饿性疼痛2年。1周来受凉后再发上腹痛，恶心，反酸。查体：腹软，上腹部压痛，肝脾未触及。,女，30岁。低热、腹胀、腹痛1个月。查体：腹部弥漫性压痛，揉面感，移动性浊音阳性。,女，腹痛10小时，起初上腹痛伴恶心、呕吐，之后局限在右下腹，持续性疼痛伴阵发性加剧。1小时前腹痛由右下腹扩散到全腹，发热。查体：T39.1。C，急性病容，全腹肌紧张，压痛和反跳痛（+），右下腹最明显，血常规：WBC19.1x109/L，N0.91。,男，52岁。乏力、纳差12年，间断丙氨酸氨基转移酶升高。1个月来尿少，双下肢水肿，腹胀逐渐加重。3天前腹泻。2天来腹痛、发热。T38.5.该患者最可能的诊断？,男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18109/L。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7，P120次/分，BPl10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：1015次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25109/L，中性分叶85，杆状9%，尿常规()。,女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC162109/L，N89。,男性，38岁，持续上腹部疼痛3小时。于3小时前与同事会餐，席中饮酒大约6两左右，其后发生腹痛，逐渐加重，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻。病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，意识清楚，呼吸和大小便正常。既往史：2年前体检发现有高血脂，脂肪肝、无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无药物过敏史，无手术史。体格检查：体温37.0，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，全身无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。胸部外形正常，呼吸运动良好，心、肺检查无异常所见。腹部饱满，呼吸略受限，未见肠型和蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，中上腹压痛（），无反跳痛，肌紧张不明显，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（），移动性浊音（）。肠鸣音弱（3次/分），双下肢未见水肿。辅助检查：WBC12.6109/L，中性粒细胞80%，Hb140g/L，HCT40%，血淀粉酶201U/L，尿淀粉酶980U/L。心电图检查结果大致正常。腹部X线检查显示有结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气面。,女，37岁。发作性喘息2年，查体：两肺满布哮鸣音。X线片未发现异常。,男，54岁，胸痛3天，深吸气时明显，屏气时消失，胸痛最可能的原因是病变累及（2012）A.心包B.食管C.肺尖D.胸膜E.主动脉,患者，男，6岁，胸骨左缘第3-4肋间闻及3级以上粗糙的全收缩期杂音，首先考虑为（2012）A.二尖瓣狭窄B.室间隔缺损C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.二尖瓣关闭不全,心尖搏动点向左下移位常见于：（2012）A.右心房增大B.心包积液C.右心室增大D.左心室增大E.左心房增大,触诊主动脉瓣狭窄患者心前区震颤的最佳部位是（2012）A.胸骨左缘3、4肋间B.心尖部C.胸骨左缘第2肋间D.剑突下E.胸骨右缘第2肋间,男，50岁。有心脏病史多年。查体：BP150/40mmHg，可及水冲脉，毛细血管搏动征阳性，股动脉可闻及枪击音。与上述临床表现相对应的体征是A.胸骨左缘3肋间舒张期杂音B.心尖部舒张期杂音C.胸骨右缘第2肋间舒张期杂音D.心尖部收缩期杂音E.胸骨左缘3肋间收缩期杂音,女，36岁。发现心脏杂音20余年，心界呈梨形，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，可闻及开瓣音，与患者临床表现相符的是A.Graham-Steel杂音B.水冲脉C.毛细血管搏动征D.肝颈静脉回流征E.右心房增大,男，60岁。活动时胸骨后疼痛，胸骨右缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音。,男，53岁，上腹胀痛10余年，多于饭后30分钟加重。半年来上腹痛加重，间断呕吐胃内容物。,女，32岁。大量呕血1天，伴恶心，之后出现黑便。既往有饥饿性上腹痛，伴烧心、反酸，进食后缓解。,男，55岁，上腹餐后痛伴反酸15年，近期体重下降。,检体诊断练习题,1、临床上成人体型有三种：、。2、皮下出血直径2mm者，称为；直径为3mm5mm者，称为；直径5mm者，称为。3、甲状腺肿大可分度：为度，为度，为度。4、扁桃体增大一般分为三度：为度，为度，为度。5、Oliver征6、气管移位的临床意义,一般情况及头颈部,肺部检查,1、正常肺尖宽度为；肺下界的移动范围通常为。2、桶状胸常见于患者。3、Kussmaul呼吸见于和患者。4、气胸时语音振颤，气管移向，呼吸音。5、触觉语颤增强主要见于哪些疾病?6、正常成人呼吸音有几种？各自听诊部位？,心脏检查,1、毛细血管搏动征最常见于下列何种疾病？A.主动脉瓣关闭不全B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全D.肺动脉瓣关闭不全E.二尖瓣狭窄2、诊断二尖瓣狭窄最有意义的体征是：A.心尖部第一心音亢进B.肺动脉瓣区第二心音亢进C.二尖瓣区收缩期杂音D.肺动脉瓣区收缩期杂音E.心尖部舒张期隆隆样杂音3、二尖瓣狭窄时，下列哪一体征提示瓣膜弹性尚好：A.心尖部舒张期震颤B.开瓣音C.舒张期杂音随体位改变D.肺动脉第二音亢进E.心尖部舒张期杂音4、第二心音固定分裂最常见于何种疾病：A.室间隔缺损B.动脉导管未闭C.房间隔缺损D.右束支传导阻滞E.左束支传导阻滞,5、在胸骨左缘第2肋间触到一连续性震颤，最常见于下列何种疾病：A.法鲁四联症B.动脉导管未闭C.室间隔缺损D.房间隔缺损E.右位心6、主动脉瓣关闭不全可出现下述血管体征，但哪一项不正确？A.水冲脉B.毛细血管搏动C.点头运动D.枪击音E.颈静脉怒张